« Hématologie/Aspects épidémio-cliniques de la Drépanocytose » : différence entre les versions

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==Epidémiologie.==
 
* Première {{[[w:maladie génétique|maladie génétique}}]] la plus répandue dans le monde
* 1 {{[[w:drépanocytose|drépanocytose}}]] homozygote pour 1200 naissances
* 3 fois plus fréquente que la mucoviscidose
* En Afrique Noire: 1 /65 naissances
* Aux Antilles: 1/260 naissances
* La {{[[w:drépanocytose|drépanocytose}}]] est également présente dans toute l ’Amérique du Sud, autour du bassin méditerranéen, et en Inde.
* Espérance de vie en 1994: 45 ans
 
'''''GENETIQUE'''''
* Deux gènes ß hémoglobiniques s’expriment à égalité, l’un de provenance paternelle, l’autre d’origine maternelle.
* 3 {{[[w:génotypes|génotypes}}]] majeurs: AA homozygote normal, AS hétérozygote asymptomatique, SS homozygote = drépanocytaire malade.
* Des {{[[w:hétérozygoties|hétérozygoties}}]] composites: SC, Sßthal, SD punjab, SO arab, conduisent aussi à un {{[[w:syndrome drépanocytaire symptomatique|syndrome drépanocytaire symptomatique}}]]. Le diagnostic biologique doit être confié à un laboratoire spécialisé.
* La transmission est {{[[w:mendélienne|mendélienne}}]] (gène autosomique récessif), et le risque d’atteinte des enfants est facile à prévoir en fonction du {{[[w:génotype|génotype}}]] des parents <BR />
 
'''''PHYSIOPATHOLOGIE'''''
 
* L ’HBs est un tétramère de {{[[w:globine|globine}}]] dont les deux globines bêta sont anormales. Le 6ème {{[[w:acide aminé|acide aminé}}]] (a.glutamique) est substitué par une valine, ce qui change la conformation spatiale de l ’Hb.
* A l’état oxygéné, cette Hb ne peut pas polymériser, mais elle le peut dans certaines circonstances, notamment en cas de baisse de la pO2, d’{{[[w:acidose|acidose}}]], de {{[[w:déshydratation|déshydratation}}]] ou d’élévation de la température
* Certains variants de l ’HbA s’intercalent également dans la chaîne de polymérisation.
* L ’HbS polymérisée a une très faible affinité pour l ’O2 <BR />
'''''Synthèse de l ’HbS et de l ’HbF'''''
 
* À la naissance, l’enfant HbS homozygote a 80% d ’HbF (comme l’enfant normal). Il ne risque pas de polymériser. A partir de 3 mois, une {{[[w:hémolyse|hémolyse}}]] partielle se produit, induisant le maintien relatif de l ’HbF: à 1 an, l’enfant drépanocytaire a encore 20% d ’HbF, contre 3% pour l’enfant HbA.
* La substitution de l ’HbF par l ’HbS n’est complète que vers 5 ans.
* Le risque de polymérisation dépend donc du taux d ’HbF global, et surtout du taux d ’HbF par hématie: celui ci varie d’un GR à l’autre.
* Une {{[[w:hématie|hématie}}]] qui contient plus de 20% d ’HbF ne peut pas polymériser. <BR />
 
'''''RHEOLOGIE ET MICROCIRCULATION'''''
 
* La {{[[w:polymérisation|polymérisation}}]] entraîne une diminution extrême de la déformabilité des {{[[w:hématies|hématies}}]]. Initialement réversible, elle cesse de l’être au bout de quelques cycles poly/dépoly, et entraîne alors une falciformisation des hématies.
* Il en résulte un risque majeur d’{{[[w:accident vaso occlusif|accident vaso occlusif}}]]
* Ce risque est plus important des les tissus à {{[[w:vascularisation|vascularisation}}]] terminale et la {{[[w:moelle osseuse|moelle osseuse}}]] (incluse dans une structure rigide)
* Les organes qui fonctionnent à basse pO2 sont plus exposés: {{[[w:rate|rate}}]], {{[[w:rétine|rétine}}]], médullaire rénale, {{[[w:muscle|muscle}}]] en exercice.
 
==La drépanocytose de trois mois à cinq ans==
 
'''''Drépanocytose: {{[[w:diagnostic|diagnostic}}]] clinique de 3 mois à 5 ans'''''
 
* Premiers signes entre 6 et 18 mois:
* {{[[w:Anémie hémolytique régénérative|Anémie hémolytique régénérative}}]], bien supportée: 6 à 9,5 g/dl
* {{[[w:Splénomégalie|Splénomégalie}}]] avant 5 ans, puis disparaît ensuite (involution de la rate par crises vaso-occlusives: {{[[w:asplénie|asplénie}}]] fonctionnelle majorant le risque infectieux).
* Les douleurs abdominales ou osseuses sont rares à cet âge
* {{[[w:Dactylite|Dactylite}}]]: gonflement douloureux et fébrile des extrémités (crises vaso occlusives osseuses, CVO)
 
'''''Drépanocytose: complications : de 3 mois à 5 ans'''''
 
Deux complications majeures:
* Les {{[[w:infections|infections}}]], fréquentes et graves: {{[[w:pneumopathies bactériennes|pneumopathies bactériennes}}]], {{[[w:ostéites|ostéites}}]], {{[[w:méningites|méningites}}]], {{[[w:septicémies|septicémies}}]]
* La séquestration splénique aiguë: succédant à une infection banale, douleur abdominale, choc, troubles de la conscience, splénomégalie douloureuse constante. Impose la {{[[w:splénectomie|splénectomie}}]].
 
==La drépanocytose de 5 à 20 ans==
* Suite facteur favorisant ou spontanées
* Douleur intense, s’accentue en 30 à 60 mn, dure de quelques heures à 10 jrs (moy 3 jours)
* sièges préférentiels: {{[[w:abdomen|abdomen}}]], métaphyses des membres.
'''''Biologie'''''
* {{[[w:Hémolyse|Hémolyse}}]]: élévation des {{[[w:réticulocytes|réticulocytes}}]] et de la {{[[w:bilirubine|bilirubine}}]] libre.
* L ’haptoglobine est tjs effondrée, la VS basse: il faut se fier à la CRP.
* Une {{[[w:hyperleucocytose|hyperleucocytose}}]] est fréquente en crise (même sans infection), elle doit disparaître en inter-crises.
* L’élévation de la LDH et l’absence d’élévation des {{[[w:réticulocytes|réticulocytes}}]] fait craindre une {{[[w:nécrose médullaire|nécrose médullaire}}]] étendue
* {{[[w:Anémie|Anémie}}]]
* Retard pubertaire de 2 à 3 ans. Taille finale normale, poids souvent faible
 
'''''Facteurs favorisant les crises vaso-occlusives'''''
# {{[[w:déshydratation|déshydratation}}]]
# {{[[w:acidose|acidose}}]] ({{[[w:néphropathie|néphropathie}}]], {{[[w:aspirine|aspirine}}]])
# {{[[w:diabète|diabète}}]]
# effort musculaire {{[[w:anaérobie|anaérobie}}]]
# {{[[w:hyperthermie|hyperthermie}}]], infection
# {{[[w:hypoxémie|hypoxémie}}]], trouble ventilation, {{[[w:asthme|asthme}}]]
# HTA
# {{[[w:grossesse|grossesse}}]]
# troubles psychiques, {{[[w:tabac|tabac}}]], {{[[w:alcool|alcool}}]], haschich
# exposition au froid
# garrot
# compression segmentaire
# voyage en avion
# {{[[w:anesthésie|anesthésie}}]] générale
# séjour en altitude
 
 
* Le risque infectieux (pneumopathies++) persiste à un degré moindre
* Crises vaso-occlusives graves: AVC, {{[[w:priapisme|priapisme}}]] (40%), intermittents (qqs mn à une heure) ou aigus (plus de 3 heures)
* {{[[w:Lithiase|Lithiase}}]] biliaire (en rapport avec l’hémolyse). Souvent asymptomatique, la chirurgie doit se discuter en fonction du risque vaso-occlusif et avant pose de matériel orthopédique (éradication d’un foyer inf potentiel)
Les atteintes oculaire, auditive, cardiaque et rénale sont rares à cet âge
 
* Développement d’atteintes dégénératives:
* rétinopathie proliférative, imposant un dépistage systématique
* {{[[w:myocardiopathie|myocardiopathie}}]] et insuffisance cardiaque: HVG et hyperdébit sont constants. HTAP fréquente. Risque d ’IVD
* insuffisance rénale: {{[[w:hyperuricémie|hyperuricémie}}]], {{[[w:acidose métabolique|acidose métabolique}}]]
* syndrôme restrictif pulmonaire
* {{[[w:insuffisance hépatique|insuffisance hépatique}}]]
* {{[[w:ostéo arthropathie|ostéo arthropathie}}]]
* {{[[w:ulcères|ulcères}}]] chroniques de jambe
* {{[[w:Dyspnée|Dyspnée}}]] par {{[[w:anémie|anémie}}]]
* {{[[w:Ictère|Ictère}}]] (hémolytique)
 
'''''Complications'''''
 
* Séquelles des accidents de l’enfance:
* AVC, {{[[w:paralysies|paralysies}}]],
* impuissance ({{[[w:priapisme|priapisme}}]])
* Complications iatrogéniques, notamment des transfusions: {{[[w:hépatites|hépatites}}]], {{[[w:allo immunisation|allo immunisation}}]], {{[[w:séroconversion|séroconversion}}]] {{[[w:VIH|VIH}}]], VHC, {{[[w:hémochromatose|hémochromatose}}]].
* Syndromes thoraciques aigus (douleur thoracique, {{[[w:fièvre|fièvre}}]], {{[[w:infiltrat radiologique|infiltrat radiologique}}]]) que l’infection n’explique que dans 20% des cas ({{[[w:infarctus|infarctus}}]] locaux, {{[[w:hypoventilation|hypoventilation}}]] par infarctus costaux, {{[[w:embolies|embolies}}]] pulmonaires graisseuses en provenance d’infarctus ostéo médullaires)
* Nécrose aseptique de la tête fémorale: douleurs durant plus de 15 jours, boîterie.
* Nécrose aseptique des condyles fémoraux
* Arthrites aseptiques, notamment des genoux (épanchement articulaire fébrile aseptique, liquide faiblement cellulaire). Mécanisme discuté, évolution favorable en quelques jours (AINS, repos, antalgiques). La {{[[w:ponction|ponction}}]] est indispensable pour éliminer une cause infectieuse
 
* Infections urinaires
 
'''''Diagnostic biologique de la {{[[w:drépanocytose|drépanocytose}}]]'''''
 
* La {{[[w:drépanocytose|drépanocytose}}]] homozygote de l’adulte donne constamment une anémie microcytaire régénérative hémolytique. Les hématies falciformisées peuvent être observées sur le frottis
* L’hématocrite moyen est bas : 25% environ
* L’unique examen biologique qui confirme la drépanocytose est l’{{[[w:électrophorèse|électrophorèse}}]] de l’{{[[w:hémoglobine|hémoglobine}}]] qui précisera l’état {{[[w:homozygote|homozygote}}]] (SS = drépanocytaire) ou l’état {{[[w:hétérozygote|hétérozygote}}]] (porteur sain = trait drépanocytaire, asymptomatique)
* Laboratoires où peut se faire l’électrophorèse de l’hémoglobine : Actuellement, à notre connaissance, pour tout Madagascar, trois laboratoires :
** Institut Pasteur de Madagascar, Avaradoha, Antananarivo
Les éléments qu'un bon dossier de consultation devrait contenir sont les suivants:
# Entretien:
## stabilité de la {{[[w:dyspnée|dyspnée}}]], du poids, de l’{{[[w:ictère|ictère}}]]
## existence d’épisodes fébriles ou vaso occlusives.
## {{[[w:priapismes|priapismes}}]]
## troubles neurologiques transintoires
## retentissement sur les activités scolaires, professionnelles, le sommeil, la vie psy
## {{[[w:surdité|surdité}}]], {{[[w:vertiges|vertiges}}]]
 
# Examen clinique:
## poids, taille
## {{[[w:pâleur|pâleur}}]], {{[[w:auscultation|auscultation}}]] cardiaque,
## intensité de l’ictère
## taille de la {{[[w:rate|rate}}]], du {{[[w:foie|foie}}]]
## signes d ’IVD
## TA (HTA= risque de complications)
## recherche de foyer infectieux: {{[[w:dents|dents}}]], {{[[w:pharynx|pharynx}}]], {{[[w:peau|peau}}]], biliaire, génital
## rechercher des petits troubles annonciateurs d’infarctus graves:
## déficit {{[[w:vue|vue}}]], {{[[w:audition|audition}}]], {{[[w:goût|goût}}]], {{[[w:parésies|parésies}}]], {{[[w:priapismes|priapismes}}]] intermittents, {{[[w:hématurie|hématurie}}]]
 
# Les autres données du dossier
## {{[[w:génotype|génotype}}]] (homozygote, SC, Sßthal..)
## données bio intercritiques usuelles (Hb, VGM, TCMHb, {{[[w:réticulocytes|réticulocytes}}]], taux d ’HBs et F)
## sérologies virales (VIH, VHB, VHC, HTLV1...)
## complic. organiques en cours de Traitement
## calendrier des {{[[w:vaccinations|vaccinations}}]]
## T3 au long cours ({{[[w:acide folique|acide folique}}]], {{[[w:vitamines|vitamines}}]], {{[[w:antalgiques|antalgiques}}]], {{[[w:zinc|zinc}}]], {{[[w:Magnésium|Magnésium}}]])
 
'''''Surveillance biologique du drépanocytaire'''''
 
* Pas de NFS mensuelle systématique: les données de base sont stables
* bandelette urinaire systématique: {{[[w:protéinurie|protéinurie}}]], {{[[w:hématurie|hématurie}}]]
* en cas d’{{[[w:asthénie|asthénie}}]] intense: NFS, {{[[w:plaquettes|plaquettes}}]], {{[[w:réticulocytes|réticulocytes}}]], {{[[w:ferritine|ferritine}}]]
* en cas d’ictère accentué: {{[[w:bilirubine|bilirubine}}]], {{[[w:transaminases|transaminases}}]], gama GT, LDH
* recherche d’un {{[[w:syndrôme|syndrôme}}]] inflammatoires: doser la CRP et le {{[[w:fibrinogène|fibrinogène}}]] (VS tjs basse)
* en cas de syndrôme infectieux: bilan infectieux habituel
 
 
* Répéter +++ les messages
* bonne {{[[w:hydratation|hydratation}}]]:
** 50 ml/kg/j (ranon’ampango, {{[[w:thé|thé}}]], {{[[w:eau potable|eau potable}}]] : de l’eau purifiée par Sur’Eau*) adapter si {{[[w:fièvre|fièvre}}]], {{[[w:vomissements|vomissements}}]], {{[[w:diarrhée|diarrhée}}]]
** boire régulièrement, même en classe
** traiter la fièvre
 
* Eviter l’{{[[w:hypoxémie|hypoxémie}}]] relative:
** pas d’effort intempestif dyspnéisant ou prolongé (sport)
** pas de plongée en {{[[w:apnée|apnée}}]]
** pas de séjour en altitude
** pas de vol en avion mal pressurisé
** AG avec circonspection
** traiter le ronflement, désobstruer les voies aériennes
** traitement soigneux d’un {{[[w:asthme|asthme}}]]
 
* Éviter les ralentissements circulatoires:
* Prévenir et traiter les infections:
** Recherche systématique de foyer inf, une fois par an, en Hôpital de jour
** {{[[w:Antibiothérapie|Antibiothérapie}}]] préventive:
*** de 3 mois à 5 ans, péni en continu 50000 U par kg et jour en deux ou trois prises. Si allergie vraie, macrolide
*** après 5 ans: poursuivre l’Antibiothérapie ou non? Ca se discute
 
* Pas de carence: de nombreux auteurs proposent
** une supplémentation en {{[[w:fer|fer}}]] en cas de carence (pour la rechercher il faut demander une saturation de la {{[[w:sidérophylline|sidérophylline}}]], car le dosage de {{[[w:ferritine|ferritine}}]] est difficile à interpréter)
** Une supplémentation en {{[[w:zinc|zinc}}]]
** une supplémentation en {{[[w:folates|folates}}]] ({{[[w:acide folique|acide folique}}]])
** une supplémentation en {{[[w:vitamine E|vitamine E}}]] (100 à 500 m par jour, 10 jours par mois) et {{[[w:vitamine B6|vitamine B6}}]]
 
** Pas de toxique: éviter alcool, tabac, stupéfiants
** éviter {{[[w:diurétiques|diurétiques}}]], médicaments vaso constricteurs ou à risque d’{{[[w:ergotisme|ergotisme}}]]
** éviter l ’{{[[w:asprine|asprine}}]] >50 mg/kg.j ({{[[w:acidose|acidose}}]])
 
'''''Voyages, vaccinations, certificats'''''
* Drépanocytose: vaccinations.
Respecter rigoureusement le calendrier légal (BCG, DTCP HVB), en plus : recommandations de la SOMAPED (Société malgache de pédiatrie) :
** Vaccin Anti {{[[w:Haemophilus Influenzae|Haemophilus Influenzae}}]] type B (Act-HIB*), 6ème 10ème et 14ème semaine, rappel à 15 mois.
** Vaccin Anti-pneumocoque (Pneumo23*) à 24 mois, rappel tous les 5 ans.
** Vaccin Anti-grippal (Vaxigrip*) à partir de 6 mois et tous les ans.
 
* Drépanocytose: voyages
** La prévention du {{[[w:paludisme|paludisme}}]] est systématique, les {{[[w:prophylaxies|prophylaxies}}]] sont les mêmes que pour les sujets non drépanocytaires
** éviter les piqûres d’insectes, notamment sur les jambes (risques d’ulcères): conseils adaptés (vêtements, répulsifs)
 
* Drépanocytose: les certificats
** Ecole: CI absolue ou relative au sport et à la piscine. Nécessité de prévention ({{[[w:hydratation|hydratation}}]], pipi) et de traitement en milieu scolaire
** logement: moins de trois étages sans ascenseur, pas de trajet important domicile-travail
** emploi: éviter efforts violents, station debout prolongée, écarts de T°, atmosphère confinée
* repos, au chaud et au calme, prolongé trois jours après la fin de la crise
* hydratation orale
* {{[[w:antalgiques|antalgiques}}]]: 4 prises de paracétamol par jour, puis niveau 2 (en évitant la {{[[w:noramidopyrine|noramidopyrine}}]], risque d’aplasie), puis AINS (voies générale et locale), puis {{[[w:morphiniques|morphiniques}}]] (discuter l’hospitalisation)
* Apport de folates systématique.
 
On peut discuter, en cas de crises à répétition:
* un programme transfusionnel au long cours
* l ’{{[[w:hydroxyurée|hydroxyurée}}]] (HYDREA) qui stimule la production d ’HbF
* L ’O2 au domicile
* La prise de {{[[w:bicarbonates|bicarbonates}}]]
* une chélation par le fer (DESFERAL) en cas d’{{[[w:hémochromatose|hémochromatose}}]]
Que faire devant une {{[[w:dactylite|dactylite}}]] (crise vaso occlusive de l'enfant)?
* Surveiller la température, rechercher un syndrome inflammatoire biologique pour éliminer un diagnostic différentiel ({{[[w:ostéomyélite|ostéomyélite}}]], {{[[w:arthrite inflammatoire|arthrite inflammatoire}}]])
* renforcer l’antibiothérapie en cours: doubler la dose
* associer paracétamol et AINS selon la sévérité
{{[[w:Drépanocytose|Drépanocytose}}]]: autres problèmes
* Ictère conjonctival: le phénobarbital (10 à 20 mg le soir) peut être efficace. Intérêt purement esthétique, mais apprécié par les patients. Attention aux interactions médicamenteuses.
* {{[[w:Priapisme|Priapisme}}]]: en cas de priapisme intermittent, l ’EFFORTIL (30mg par jour) peut être une prévention efficace. LE PRIAPISME AIGU EST UNE URGENCE
 
 
 
Situation à risque ++
* {{[[w:anémie|anémie}}]] majorée:risque d’hypoxie fœtale chronique
* thromboses fin de grossesse
* risque majoré de crises vaso occlusives et de syndrome thoracique aigu
* risque rénal majoré avec risque toxémique. {{[[w:Mortalité|Mortalité}}]] maternelle 0.5 à 5%
* 30% de MAP dans cette population
* RCIU 20%
 
Le 14/12/2001 est paru dans SCIENCE un article annonçant la guérison de souris drépanocytaires par thérapie génique.
Les chercheurs ont intégré au {{[[w:génome|génome}}]] d’un lentivirus (dont les gènes codant pour les protéines virales ont été éliminés) un gène anti drépanocytaire et les éléments nécessaires à son expression à un niveau élevé, et uniquement dans les érythroblastes
L’{{[[w:hémoglobine|hémoglobine}}]] produite est normale et fonctionnelle, les souris sont guéries.
 
==Liens externes==
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