« Hématologie/Aspects épidémio-cliniques de la Drépanocytose » : différence entre les versions

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==Epidémiologie.==
 
* Première [[{{w|maladie génétique]]}} la plus répandue dans le monde
* 1 {{w|drépanocytose}} homozygote pour 1200 naissances
* 3 fois plus fréquente que la mucoviscidose
'''''GENETIQUE'''''
* Deux gènes ß hémoglobiniques s’expriment à égalité, l’un de provenance paternelle, l’autre d’origine maternelle.
* 3 [[{{w|génotypes]]}} majeurs: AA homozygote normal, AS hétérozygote asymptomatique, SS homozygote = drépanocytaire malade.
* Des [[{{w|hétérozygoties]]}} composites: SC, Sßthal, SD punjab, SO arab, conduisent aussi à un [[{{w|syndrome drépanocytaire symptomatique]]}}. Le diagnostic biologique doit être confié à un laboratoire spécialisé.
* La transmission est [[{{w|mendélienne]]}} (gène autosomique récessif), et le risque d’atteinte des enfants est facile à prévoir en fonction du [[{{w|génotype]]}} des parents <BR />
 
'''''PHYSIOPATHOLOGIE'''''
 
* L ’HBs est un tétramère de [[{{w|globine]]}} dont les deux globines bêta sont anormales. Le 6ème [[{{w|acide aminé]]}} (a.glutamique) est substitué par une valine, ce qui change la conformation spatiale de l ’Hb.
* A l’état oxygéné, cette Hb ne peut pas polymériser, mais elle le peut dans certaines circonstances, notamment en cas de baisse de la pO2, d’[[{{w|acidose]]}}, de [[{{w|déshydratation]]}} ou d’élévation de la température
* Certains variants de l ’HbA s’intercalent également dans la chaîne de polymérisation.
* L ’HbS polymérisée a une très faible affinité pour l ’O2 <BR />
'''''Synthèse de l ’HbS et de l ’HbF'''''
 
* À la naissance, l’enfant HbS homozygote a 80% d ’HbF (comme l’enfant normal). Il ne risque pas de polymériser. A partir de 3 mois, une [[{{w|hémolyse]]}} partielle se produit, induisant le maintien relatif de l ’HbF: à 1 an, l’enfant drépanocytaire a encore 20% d ’HbF, contre 3% pour l’enfant HbA.
* La substitution de l ’HbF par l ’HbS n’est complète que vers 5 ans.
* Le risque de polymérisation dépend donc du taux d ’HbF global, et surtout du taux d ’HbF par hématie: celui ci varie d’un GR à l’autre.
* Une [[{{w|hématie]]}} qui contient plus de 20% d ’HbF ne peut pas polymériser. <BR />
 
'''''RHEOLOGIE ET MICROCIRCULATION'''''
 
* La [[{{w|polymérisation]]}} entraîne une diminution extrême de la déformabilité des [[{{w|hématies]]}}. Initialement réversible, elle cesse de l’être au bout de quelques cycles poly/dépoly, et entraîne alors une falciformisation des hématies.
* Il en résulte un risque majeur d’[[{{w|accident vaso occlusif]]}}
* Ce risque est plus important des les tissus à [[{{w|vascularisation]]}} terminale et la [[{{w|moelle osseuse]]}} (incluse dans une structure rigide)
* Les organes qui fonctionnent à basse pO2 sont plus exposés: [[{{w|rate]]}}, [[{{w|rétine]]}}, médullaire rénale, [[{{w|muscle]]}} en exercice.
 
==La drépanocytose de trois mois à cinq ans==
 
'''''Drépanocytose: [[{{w|diagnostic]]}} clinique de 3 mois à 5 ans'''''
 
* Premiers signes entre 6 et 18 mois:
* [[{{w|Anémie hémolytique régénérative]]}}, bien supportée: 6 à 9,5 g/dl
* [[{{w|Splénomégalie]]}} avant 5 ans, puis disparaît ensuite (involution de la rate par crises vaso-occlusives: [[{{w|asplénie]]}} fonctionnelle majorant le risque infectieux).
* Les douleurs abdominales ou osseuses sont rares à cet âge
* [[{{w|Dactylite]]}}: gonflement douloureux et fébrile des extrémités (crises vaso occlusives osseuses, CVO)
 
'''''Drépanocytose: complications : de 3 mois à 5 ans'''''
 
Deux complications majeures:
* Les [[{{w|infections]]}}, fréquentes et graves: [[{{w|pneumopathies bactériennes]]}}, [[{{w|ostéites]]}}, [[{{w|méningites]]}}, [[{{w|septicémies]]}}
* La séquestration splénique aiguë: succédant à une infection banale, douleur abdominale, choc, troubles de la conscience, splénomégalie douloureuse constante. Impose la [[{{w|splénectomie]]}}.
 
==La drépanocytose de 5 à 20 ans==
* Suite facteur favorisant ou spontanées
* Douleur intense, s’accentue en 30 à 60 mn, dure de quelques heures à 10 jrs (moy 3 jours)
* sièges préférentiels: [[{{w|abdomen]]}}, métaphyses des membres.
'''''Biologie'''''
* [[{{w|Hémolyse]]}}: élévation des [[{{w|réticulocytes]]}} et de la [[{{w|bilirubine]]}} libre.
* L ’haptoglobine est tjs effondrée, la VS basse: il faut se fier à la CRP.
* Une [[{{w|hyperleucocytose]]}} est fréquente en crise (même sans infection), elle doit disparaître en inter-crises.
* L’élévation de la LDH et l’absence d’élévation des [[{{w|réticulocytes]]}} fait craindre une [[{{w|nécrose médullaire]]}} étendue
* [[{{w|Anémie]]}}
* Retard pubertaire de 2 à 3 ans. Taille finale normale, poids souvent faible
 
'''''Facteurs favorisant les crises vaso-occlusives'''''
# [[{{w|déshydratation]]}}
# [[{{w|acidose]]}} ([[{{w|néphropathie]]}}, [[{{w|aspirine]]}})
# [[{{w|diabète]]}}
# effort musculaire [[{{w|anaérobie]]}}
# [[{{w|hyperthermie]]}}, infection
# [[{{w|hypoxémie]]}}, trouble ventilation, [[{{w|asthme]]}}
# HTA
# [[{{w|grossesse]]}}
# troubles psychiques, [[{{w|tabac]]}}, [[{{w|alcool]]}}, haschich
# exposition au froid
# garrot
# compression segmentaire
# voyage en avion
# [[{{w|anesthésie]]}} générale
# séjour en altitude
 
 
* Le risque infectieux (pneumopathies++) persiste à un degré moindre
* Crises vaso-occlusives graves: AVC, [[{{w|priapisme]]}} (40%), intermittents (qqs mn à une heure) ou aigus (plus de 3 heures)
* [[{{w|Lithiase]]}} biliaire (en rapport avec l’hémolyse). Souvent asymptomatique, la chirurgie doit se discuter en fonction du risque vaso-occlusif et avant pose de matériel orthopédique (éradication d’un foyer inf potentiel)
Les atteintes oculaire, auditive, cardiaque et rénale sont rares à cet âge
 
* Développement d’atteintes dégénératives:
* rétinopathie proliférative, imposant un dépistage systématique
* [[{{w|myocardiopathie]]}} et insuffisance cardiaque: HVG et hyperdébit sont constants. HTAP fréquente. Risque d ’IVD
* insuffisance rénale: [[{{w|hyperuricémie]]}}, [[{{w|acidose métabolique]]}}
* syndrôme restrictif pulmonaire
* [[{{w|insuffisance hépatique]]}}
* [[{{w|ostéo arthropathie]]}}
* [[{{w|ulcères]]}} chroniques de jambe
* [[{{w|Dyspnée]]}} par [[{{w|anémie]]}}
* [[{{w|Ictère]]}} (hémolytique)
 
'''''Complications'''''
 
* Séquelles des accidents de l’enfance:
* AVC, [[{{w|paralysies]]}},
* impuissance ([[{{w|priapisme]]}})
* Complications iatrogéniques, notamment des transfusions: [[{{w|hépatites]]}}, [[{{w|allo immunisation]]}}, [[{{w|séroconversion]]}} [[{{w|VIH]]}}, VHC, [[{{w|hémochromatose]]}}.
* Syndromes thoraciques aigus (douleur thoracique, [[{{w|fièvre]]}}, [[{{w|infiltrat radiologique]]}}) que l’infection n’explique que dans 20% des cas ([[{{w|infarctus]]}} locaux, [[{{w|hypoventilation]]}} par infarctus costaux, [[{{w|embolies]]}} pulmonaires graisseuses en provenance d’infarctus ostéo médullaires)
* Nécrose aseptique de la tête fémorale: douleurs durant plus de 15 jours, boîterie.
* Nécrose aseptique des condyles fémoraux
* Arthrites aseptiques, notamment des genoux (épanchement articulaire fébrile aseptique, liquide faiblement cellulaire). Mécanisme discuté, évolution favorable en quelques jours (AINS, repos, antalgiques). La [[{{w|ponction]]}} est indispensable pour éliminer une cause infectieuse
 
* Infections urinaires
* La {{w|drépanocytose}} homozygote de l’adulte donne constamment une anémie microcytaire régénérative hémolytique. Les hématies falciformisées peuvent être observées sur le frottis
* L’hématocrite moyen est bas : 25% environ
* L’unique examen biologique qui confirme la drépanocytose est l’[[{{w|électrophorèse]]}} de l’[[{{w|hémoglobine]]}} qui précisera l’état [[{{w|homozygote]]}} (SS = drépanocytaire) ou l’état [[{{w|hétérozygote]]}} (porteur sain = trait drépanocytaire, asymptomatique)
* Laboratoires où peut se faire l’électrophorèse de l’hémoglobine : Actuellement, à notre connaissance, pour tout Madagascar, trois laboratoires :
** Institut Pasteur de Madagascar, Avaradoha, Antananarivo
Les éléments qu'un bon dossier de consultation devrait contenir sont les suivants:
# Entretien:
## stabilité de la [[{{w|dyspnée]]}}, du poids, de l’[[{{w|ictère]]}}
## existence d’épisodes fébriles ou vaso occlusives.
## [[{{w|priapismes]]}}
## troubles neurologiques transintoires
## retentissement sur les activités scolaires, professionnelles, le sommeil, la vie psy
## [[{{w|surdité]]}}, [[{{w|vertiges]]}}
 
# Examen clinique:
## poids, taille
## [[{{w|pâleur]]}}, [[{{w|auscultation]]}} cardiaque,
## intensité de l’ictère
## taille de la [[{{w|rate]]}}, du [[{{w|foie]]}}
## signes d ’IVD
## TA (HTA= risque de complications)
## recherche de foyer infectieux: [[{{w|dents]]}}, [[{{w|pharynx]]}}, [[{{w|peau]]}}, biliaire, génital
## rechercher des petits troubles annonciateurs d’infarctus graves:
## déficit [[{{w|vue]]}}, [[{{w|audition]]}}, [[{{w|goût]]}}, [[{{w|parésies]]}}, [[{{w|priapismes]]}} intermittents, [[{{w|hématurie]]}}
 
# Les autres données du dossier
## [[{{w|génotype]]}} (homozygote, SC, Sßthal..)
## données bio intercritiques usuelles (Hb, VGM, TCMHb, [[{{w|réticulocytes]]}}, taux d ’HBs et F)
## sérologies virales (VIH, VHB, VHC, HTLV1...)
## complic. organiques en cours de Traitement
## calendrier des [[{{w|vaccinations]]}}
## T3 au long cours ([[{{w|acide folique]]}}, [[{{w|vitamines]]}}, [[{{w|antalgiques]]}}, [[{{w|zinc]]}}, [[{{w|Magnésium]]}})
 
'''''Surveillance biologique du drépanocytaire'''''
 
* Pas de NFS mensuelle systématique: les données de base sont stables
* bandelette urinaire systématique: [[{{w|protéinurie]]}}, [[{{w|hématurie]]}}
* en cas d’[[{{w|asthénie]]}} intense: NFS, [[{{w|plaquettes]]}}, [[{{w|réticulocytes]]}}, [[{{w|ferritine]]}}
* en cas d’ictère accentué: [[{{w|bilirubine]]}}, [[{{w|transaminases]]}}, gama GT, LDH
* recherche d’un [[{{w|syndrôme]]}} inflammatoires: doser la CRP et le [[{{w|fibrinogène]]}} (VS tjs basse)
* en cas de syndrôme infectieux: bilan infectieux habituel
 
 
* Répéter +++ les messages
* bonne [[{{w|hydratation]]}}:
** 50 ml/kg/j (ranon’ampango, [[{{w|thé]]}}, [[{{w|eau potable]]}} : de l’eau purifiée par Sur’Eau*) adapter si [[{{w|fièvre]]}}, [[{{w|vomissements]]}}, [[{{w|diarrhée]]}}
** boire régulièrement, même en classe
** traiter la fièvre
 
* Eviter l’[[{{w|hypoxémie]]}} relative:
** pas d’effort intempestif dyspnéisant ou prolongé (sport)
** pas de plongée en [[{{w|apnée]]}}
** pas de séjour en altitude
** pas de vol en avion mal pressurisé
** AG avec circonspection
** traiter le ronflement, désobstruer les voies aériennes
** traitement soigneux d’un [[{{w|asthme]]}}
 
* Éviter les ralentissements circulatoires:
* Prévenir et traiter les infections:
** Recherche systématique de foyer inf, une fois par an, en Hôpital de jour
** [[{{w|Antibiothérapie]]}} préventive:
*** de 3 mois à 5 ans, péni en continu 50000 U par kg et jour en deux ou trois prises. Si allergie vraie, macrolide
*** après 5 ans: poursuivre l’Antibiothérapie ou non? Ca se discute
 
* Pas de carence: de nombreux auteurs proposent
** une supplémentation en [[{{w|fer]]}} en cas de carence (pour la rechercher il faut demander une saturation de la [[{{w|sidérophylline]]}}, car le dosage de [[{{w|ferritine]]}} est difficile à interpréter)
** Une supplémentation en [[{{w|zinc]]}}
** une supplémentation en [[{{w|folates]]}} ([[{{w|acide folique]]}})
** une supplémentation en [[{{w|vitamine E]]}} (100 à 500 m par jour, 10 jours par mois) et [[{{w|vitamine B6]]}}
 
** Pas de toxique: éviter alcool, tabac, stupéfiants
** éviter [[{{w|diurétiques]]}}, médicaments vaso constricteurs ou à risque d’[[{{w|ergotisme]]}}
** éviter l ’[[{{w|asprine]]}} >50 mg/kg.j ([[{{w|acidose]]}})
 
'''''Voyages, vaccinations, certificats'''''
* Drépanocytose: vaccinations.
Respecter rigoureusement le calendrier légal (BCG, DTCP HVB), en plus : recommandations de la SOMAPED (Société malgache de pédiatrie) :
** Vaccin Anti [[{{w|Haemophilus Influenzae]]}} type B (Act-HIB*), 6ème 10ème et 14ème semaine, rappel à 15 mois.
** Vaccin Anti-pneumocoque (Pneumo23*) à 24 mois, rappel tous les 5 ans.
** Vaccin Anti-grippal (Vaxigrip*) à partir de 6 mois et tous les ans.
 
* Drépanocytose: voyages
** La prévention du [[{{w|paludisme]]}} est systématique, les [[{{w|prophylaxies]]}} sont les mêmes que pour les sujets non drépanocytaires
** éviter les piqûres d’insectes, notamment sur les jambes (risques d’ulcères): conseils adaptés (vêtements, répulsifs)
 
* Drépanocytose: les certificats
** Ecole: CI absolue ou relative au sport et à la piscine. Nécessité de prévention ([[{{w|hydratation]]}}, pipi) et de traitement en milieu scolaire
** logement: moins de trois étages sans ascenseur, pas de trajet important domicile-travail
** emploi: éviter efforts violents, station debout prolongée, écarts de T°, atmosphère confinée
* repos, au chaud et au calme, prolongé trois jours après la fin de la crise
* hydratation orale
* [[{{w|antalgiques]]}}: 4 prises de paracétamol par jour, puis niveau 2 (en évitant la [[{{w|noramidopyrine]]}}, risque d’aplasie), puis AINS (voies générale et locale), puis [[{{w|morphiniques]]}} (discuter l’hospitalisation)
* Apport de folates systématique.
 
On peut discuter, en cas de crises à répétition:
* un programme transfusionnel au long cours
* l ’[[{{w|hydroxyurée]]}} (HYDREA) qui stimule la production d ’HbF
* L ’O2 au domicile
* La prise de [[{{w|bicarbonates]]}}
* une chélation par le fer (DESFERAL) en cas d’[[{{w|hémochromatose]]}}
Que faire devant une [[{{w|dactylite]]}} (crise vaso occlusive de l'enfant)?
* Surveiller la température, rechercher un syndrome inflammatoire biologique pour éliminer un diagnostic différentiel ([[{{w|ostéomyélite]]}}, [[{{w|arthrite inflammatoire]]}})
* renforcer l’antibiothérapie en cours: doubler la dose
* associer paracétamol et AINS selon la sévérité
{{w|Drépanocytose}}: autres problèmes
* Ictère conjonctival: le phénobarbital (10 à 20 mg le soir) peut être efficace. Intérêt purement esthétique, mais apprécié par les patients. Attention aux interactions médicamenteuses.
* [[{{w|Priapisme]]}}: en cas de priapisme intermittent, l ’EFFORTIL (30mg par jour) peut être une prévention efficace. LE PRIAPISME AIGU EST UNE URGENCE
 
 
 
Situation à risque ++
* [[{{w|anémie]]}} majorée:risque d’hypoxie fœtale chronique
* thromboses fin de grossesse
* risque majoré de crises vaso occlusives et de syndrome thoracique aigu
* risque rénal majoré avec risque toxémique. [[{{w|Mortalité]]}} maternelle 0.5 à 5%
* 30% de MAP dans cette population
* RCIU 20%
 
Le 14/12/2001 est paru dans SCIENCE un article annonçant la guérison de souris drépanocytaires par thérapie génique.
Les chercheurs ont intégré au [[{{w|génome]]}} d’un lentivirus (dont les gènes codant pour les protéines virales ont été éliminés) un gène anti drépanocytaire et les éléments nécessaires à son expression à un niveau élevé, et uniquement dans les érythroblastes
L’[[{{w|hémoglobine]]}} produite est normale et fonctionnelle, les souris sont guéries.
 
==Liens externes==
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