Pathologie/Pathologie générale/Greffes et transplantations

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Greffe d'organe

La greffe peut être autologue (au sein d'un même individu, par exemple la peau), syngénique (jumeaux monozygotes), allogénique (entre individus génétiquement différents). Les greffes d'organes sont le plus souvent allogéniques et nécessitent une immunosuppression pour éviter le rejet. Les rejets sont liés au CMH du greffon, le complexe peptide-CMH de classe I du greffon étant reconnu comme étranger par le système immunitaire du receveur, déclenchant une réponse immunitaire humorale et cellulaire.

On distingue plusieurs formes de rejet :

Rejet hyperaigu

Il se produit 10 minutes à quelques jours après la transplantation et correspond à une sensibilisation antérieure du receveur. Il s'agit le plus souvent d'un rejet humoral médié par des anticorps préformés. Ceux-ci reconnaissent surtout l'endothélium du greffon et active le système du complément. Dans la greffe rénale, survient un arrêt brutal et définitif de la fonction rénale,obligeant à la détransplantation. Le greffon est turgescent, de coloration violette.

L'étude histologique montre des lésions de nécrose et de thrombose de tout l'arbre artériel rénal.

Rejet aigu

Il survient à partir du 4ème jour, mais il est plus fréquent dans la 2ème et 3ème semaine. Le rejet aigu évolue par crises, mais répond bien à l'intensification de l'immunosuppression. Il s'agit d'un rejet cellulaire comportant dans la phase précoce, une activation des cellules T vis-à-vis du complexe peptide-CMH reconnu comme étranger. Dans la deuxième phase, il existe une infiltration tissulaire du greffon par les cellules T activées. La réponse immune locale fait intervenir des cytokines, un effet cytotoxique direct sur les tissus et un auto-entretien de la réponse immune. Dans la greffe rénale, les épisodes de rejets sont le plus souvent associé à une baisse de la fonction rénale et à une diminution de la diurèse.

Anatomie pathologique

La biopsie montre des lésions caractéristiques qui intéressent l'interstitium et les tubes (cf TP 4). Dans l'interstitium, il existe un œdème et une infiltration lymphocytaire T. Les lésions caractéristiques sont tubulaires avec une nécrose épithéliale et une tubulite (présence de lymphocytes dans l'épithélium). Il peut exister des lésions d'endothélites (infiltration de la paroi endothéliale par des lymphocytes) avec parfois une atteinte de la totalité de la paroi vasculaire et des territoires de nécrose fibrinoïde. La présence de thrombose, de nécrose artériolaire et d'hémorragies interstitielles étendues compromettent les chance de récupération d'une fonction rénale normale.

Rejet chronique

Il survient des mois à des années après la transplantation et il se caractérise par une dégradation des fonctions du greffon, associé à des lésions vasculaires. Le rejet chronique répond mal à l'intensification de l'immunosuppression et nécessite le plus souvent une re-transplantation. Les mécanismes sont mixtes, immuns et vasculaires.

Dans la greffe rénale les lésions histologiques associent une fibrose interstitielle, une atrophie tubulaire, une fibrose des parois artérielles et artériolaires et une atteinte glomérulaire.

Greffe de moelle

L'indication de la greffe de moelle est la reconstitution de l'hématopoïèse après un traitement chimio-ou radiothérapeutique myéloablatif. Dans d'autres cas, il s'agit de traiter une aplasie médullaire irréversible (iatrogène, idiopathique, infectieuse..).

La greffe de moelle peut être autologue, nécessitant un prélèvement de moelle osseuse chez le patient au début du traitement myéloablatif. L'indication en est les maladies hématologiques, les tumeurs solides et plus rarement les maladies autoimmunes sévères.

L'indication d'une greffe de moelle allogénique est posée essentiellement dans les leucémies, mais elle permet de traiter certaines anémies (thalassémie, arégénératives sévères), les déficits immunitaires combinés sévères. L'allogreffe de moelle osseuse a lieu en période de rémission complète et nécessite un donneur CMH compatible (fratrie, base de donnée internationale). La principale pathologie liée à l'allogreffe de moelle est la réaction du greffon contre l'hôte (GVHD) qui est provoquée par les lymphocytes du donneur. L'atteinte peut-être multiple (peau, intestin, hépatique,..). Dans la peau, l'épiderme est infiltré par des lymphocytes qui induisent des nécroses monocellulaires épithéliales ; dans le rectum les glandes de Lieberkühn comportent des nécroses épithéliales monocellulaires et l'on observe un infiltrat lymphoïde. La GVH est une pathologie sévère aiguë (dans les 100 jours après la greffe) ou chronique. Le traitement est une immunosuppression parfois sévère.