Neurosciences/Les médicaments du système nerveux

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Dans le chapitre précédent, on a vu que les récepteurs sont relativement spécialisés, sensibles à un neurotransmetteur bien précis. Par exemple, certains récepteurs ne peuvent interagir qu'avec de la sérotonine, d'autres seulement avec la dopamine, et ainsi de suite. Cependant, cette sélectivité n'est pas parfaite et d'autres molécules peuvent se lier sur un récepteur. C'est d'ailleurs ainsi que fonctionnent de nombreux médicaments : ils agissent sur des récepteurs de neurotransmetteurs, qu'il s'agisse de récepteur à la sérotonine, au glutamate, à la dopamine, ou autres. La plupart des médicaments utilisés pour soigner des maladies psychiatriques en sont des exemples notables, qu'il s'agisse d'anti-psychotiques, d'anti-dépresseurs, d'anxiolytiques, de somnifères, ou autre. Mais d'autres agonistes/antagonistes ont des indications purement neurologiques, comme divers médicaments utilisés pour soigner Alzheimer ou Parkinson. Aussi, ne vous étonnez pas si ce chapitre parle de certains médicaments utilisés en neurologies ou psychiatrie, ou de leur mécanisme d'action. Difficile de parler de récepteurs synaptiques sans dévier sur le domaine de la neuropharmacologie !

Les récepteurs membranaires comme cibles thérapeutiques

Les médicaments utilisés en psychiatrie agissent tous sur le système nerveux central, et sont presque tous des agonistes ou antagonistes des récepteurs synaptiques les plus communs. Ils agissent soit sur le GABA, la sérotonine, la dopamine, la noradrénaline ou d'autres neurotransmetteurs. Il est d'usage, aussi bien chez les médecins que dans le langage courant, de parler d'anxiolytiques, d'antidépresseurs, de somnifères, de neuroleptiques ou de stimulants. Ces termes réfèrent à des classes de médicaments qui seraient limitées à une maladie bien précise : les antidépresseurs soignent la dépression, les anxiolytiques soignent l'anxiété, les somnifères font dormir, etc. En réalité, il n'est pas rare qu'un antidépresseur soit efficace contre l'anxiété, qu'un neuroleptique soit utilisé comme somnifère, qu'un anti-psychotique serve d'antidépresseur, etc. Dans les faits, les psychotropes se classent assez mal selon leurs indications thérapeutiques. Les termes antidépresseurs/anxiolytiques/anti-psychotiques/somnifères et autres référent en réalité à un mécanisme d'action particulier, et plus précisément à leur action précise sur un neurotransmetteur en particulier, qui peut servir à soigner plusieurs maladies différentes.

Classification des médicaments du système nerveux central
Indication/type de traitement Mécanisme d'action Indications
Sérotoninergiques
Antidépresseurs Action principalement sérotoninergique, mais aussi dopaminergique et noradrénergique chez certains médicaments.
  • Antagonistes de la recapture de la sérotonine/noradrénaline/dopamine
  • Agonistes sérotoninergiques
  • Inhibiteurs de la COMT ou de la monoamineoxydase
Dépression, troubles anxieux, troubles obsessionnels-compulsifs, troubles du comportement alimentaire, troubles impulsifs, autres.
Gabaergiques, glutaminergiques, action sur les canaux ioniques
Anxiolytiques
  • Agonistes du GABA (barbituriques, benzodiazépines, non-benzodiazépines)
  • Antagonistes de l'histamine (anti-histaminiques)
Épilepsie, troubles du sommeil, troubles anxieux, agitation sévère, catatonie, décontractants musculaires, agitation sévère.
Somnifères, hypnotiques et sédatifs
Anti-épileptiques
  • Agonistes du GABA
  • Antagonistes du glutamate
  • Action sur les canaux ioniques
Thymorégulateurs Mal comprise, surement dépendante de la molécule. Épisodes maniaques des troubles bipolaires, agitation sévère lors des psychoses ou d'un épisode maniaque. Pour le lithium : traitement de fond des troubles bipolaires, aussi bien dans les phases dépressives que maniaques.
Dopaminergiques
Anti-psychotiques Antagoniste de la dopamine. Psychoses (schizophrénie, délires), épisodes maniaques des bipolaires, agitation sévère.
Anti-émétiques Vomissements et nausées
Anti-parkinsoniens
  • Agoniste de la dopamine.
  • Antagonistes de la recapture de la dopamine/noradrénaline
Maladie de Parkinson
Stimulants, amphétamines Drogues d'abus, maladie de Parkinson, Narcolepsie et hypersomnies, trouble déficitaire de l'attention.
Cholinergiques
Médicaments anti-démence Inhibiteurs de l'acétylcholinestérase Démences : Alzheimer, autres.
Médicaments de la jonction neuromusculaire Myasthénie gravis, autres maladies de la jonction neuromusculaire.
Curarisants Antagonistes des récepteurs cholinergiques Anesthésie locale ou générale.

Les antidépresseurs[modifier | modifier le wikicode]

Les antidépresseurs sont des médicaments utilisés dans le traitement de la dépression, mais aussi d'autres affections psychiatriques ou organiques. Leur nom d'antidépresseur est vraiment trompeur, même si leur indication principale est la dépression. Il faut dire qu'il s'agit aussi du traitement de référence des troubles anxieux, des troubles obsessionnels-compulsifs, des troubles du comportement alimentaire et de quelques autres affections neuropsychiatriques (troubles des impulsions). Ils sont le traitement de référence de l'anxiété, et des troubles anxieux de manière générale : troubles phobiques, phobie sociale, anxiété généralisée, troubles de stress post-traumatique, etc. En clair, les antidépresseurs sont aussi des anxiolytiques, du point de vue du langage courant. Mais dans le langage médical, les anxiolytiques correspondent aux agonistes GABA, d'où une certaine confusion. Outre l'anxiété, les antidépresseurs sont utilisés dans le traitement des troubles obsessionnels-compulsifs, à des doses supérieures à celles de la dépression. Les autres indications sont encore assez expérimentales, que ce soit pour le traitement des douleurs chroniques, de l'impulsivité, ou autre.

Les sous-types d'antidépresseurs[modifier | modifier le wikicode]

On peut classer les anti-dépresseurs en plusieurs classes, dont les plus connues sont les inhibiteurs de la monoamine-oxydase (IMAO), les tricycliques et les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine. On ne sait pas si ces différentes classes ont des différences d'efficacité, mais on a de bonnes raisons de penser que toutes les classes se valent, avec peut-être un effet des IMAO et tricycliques sur les dépressions résistantes aux autres médicaments. Ce sont tous des médicaments qui agissent sur les récepteurs ou les taux des monoamines suivantes : la dopamine, la noradrénaline et la sérotonine. Les premiers anti-dépresseurs agissaient sur ces trois neurotransmetteurs, ainsi que d'autres. Mais les médicaments plus récents sont plus sélectifs, afin de limiter les effets secondaires. Les plus couramment utilisés, à l'heure actuelle, agissent uniquement sur la sérotonine.

Molcule d'Amezepine, un tricyclique.
Molécule de Mirtazapine, un tétracyclique.
  • Les inhibiteurs de la monoamine-oxydase inhibent le fonctionnement des diverses monoamine-oxydases (pour rappel : des enzymes qui dégradent les monoamines). Leur effet est de saturer les synapses en monoamines, surtout en sérotonine, noradrénaline et sérotonine. Ils peuvent cibler soit la monoamine-oxydase A, soit la monoamine-oxydase B. Ils sont aujourd'hui utilisés en dernière intention, en raison de leurs effets secondaires assez importants. Par exemple, ils interagissent assez mal avec la tyramine, un acide aminé présent dans beaucoup d'aliments. Les patients doivent éviter de consommer du fromage, , de l'alcool, du foie et plein d'autres aliments, sous risque de subir une crise hypertensive potentiellement mortelle.
  • Les tricycliques et tétracycliques sont des inhibiteurs de la recapture de la noradrénaline et de la sérotonine, ce qui veut dire qu'ils empêchent la recapture de ces neurotransmetteurs pour recyclage par les neurones. Ils n'agissent pas ou peu sur la recapture de la dopamine et sont donc sélectifs sur la sérotonine et la noradrénaline. Leur nom vient de leur structure moléculaire, qui contient trois à quatre cycles benzéniques.
  • Les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine inhibent la recapture de la sérotonine, ce qui sature les synapses de sérotonine. Ils n'ont pas ou peu d'effets sur la noradrénaline ou la dopamine, ce qui limite leurs effets secondaires. Les seuls effets secondaires sont limités à des effets neuropsychiatriques et digestifs, si on omet les allergies et intolérances. La molécule la plus connue dans cette classe est la Fluoxétine, vendue autrefois sous le nom de Prozac.

Outre ces trois classes principales, on trouve d'autres médicaments plus rarement utilisés. On peut par exemple citer les inhibiteurs de la recapture de la dopamine/noradrénaline et quelques autres molécules moins communes. A ce propos, le premier antidépresseur découvert était la réboxétine, un inhibiteur de la recapture de la noradrénaline, sans action sur la dopamine ou la sérotonine.

Les effets secondaires[modifier | modifier le wikicode]

Les effets secondaires les plus courants sont des troubles bénins et communs : nausées et vomissements, insomnies, fatigue, somnolence, etc.

Viennent ensuite les troubles d'ordre sexuels : difficultés d'érection, impuissance, priapisme, etc.

Les antidépresseurs sont aussi connus pour entrainer des épisodes maniaques, surtout chez les patients bipolaires. Aussi, les antidépresseurs sont, chez les bipolaires, systématiquement prescrits avec des régulateurs de l'humeur, des médicaments qui calment les états maniaques sans rendre dépressif. Il arrive que des patients déclenchent un épisode maniaque sous antidépresseur, quand ils commencent à soigner une dépression, un trouble anxieux ou un TOC. Dans ce cas, cela ne signifie pas forcément que le patient est bipolaire, mais cela suggère fortement qu'il l'est. Les psychiatres se battent encore pour savoir si de tels épisodes chez un patient sain signifie ou non la présence d'un trouble bipolaire. D'autant que ces patients ont plus de 30% de chances d'évoluer vers un vrai trouble bipolaire, avec des épisodes non-induits par des traitements médicamenteux. Des psychiatres supposent que de tels épisodes impliquent que le patient est atteint de trouble bipolaire, sous une forme atténuée qui ne se révèle que lors de la prise d'antidépresseurs. Certains qualifient de "trouble bipolaire de type 3" des dépressions accompagnées d'épisodes hypomaniaques sous antidépresseurs. D'autres chercheurs pensent que des épisodes induits par des antidépresseurs ne sont que des effets secondaires, du moins chez la plupart des patients.

L'arrêt des antidépresseurs peut, bien que ce soit assez peu fréquent, entrainer un syndrome de discontinuation (autrefois appelé à tort "syndrome de sevrage"). Il se manifeste par des symptômes assez variés : nausées, vomissements, diarrhées, petite fièvre, syndrome grippal, insomnie, somnolence, cauchemars, tremblements, vertiges, etc. L'existence de ce syndrome ne signifie PAS que les antidépresseurs sont addictifs ou qu'ils entrainent une tolérance. En réalité, ce syndrome vient du fait que le corps doit s'adapter à une baisse du taux de sérotonine lors de l'arrêt du traitement. Le nombre de récepteurs sérotoninergiques s'adapte assez brutalement, ce qui entraine quelques symptômes gênants mais rarement graves. On peut éviter l'apparition de ce syndrome en réduisant progressivement les doses, par exemple en les divisant par deux, ou en les diminuant de quelques milligrammes, toutes les deux/trois semaines.

Plus rarement, les patients peuvent développer un syndrome sérotoninergique, causé par une overdose de sérotonine, aux symptômes divers et peu précis. Ce syndrome n'apparait que lors de la prise d'antidépresseurs, et quasi-exclusivement dans le cas d'une interaction médicamenteuse. Il se manifeste par des symptômes autant psychiatriques que neurologiques et végétatifs. Les cas peu dangereux se manifestent par de la nausée, des diarrhées, des insomnies, de la nervosité, un comportement légèrement agressif et quelques autres symptômes peu graves. Dans les cas sévères, il peut se manifester par un coma, une confusion ou des délires hallucinatoires, ou de l'épilepsie. Les cas les plus graves se couplent de fièvre, ainsi que de troubles respiratoires et cardiaques. De manière générale, le patient manifeste plusieurs symptômes parmi les suivants, suite à une surdose de sérotoninergiques :

  • des symptômes psychiatriques : agitation, hypomanie, hallucinations et/ou délires, confusion, insomnie ;
  • des symptômes neurologiques : tremblements, rigidité musculaire, épilepsie, réflexes plus intenses que d'habitude (hyper-réflexie), défaut de coordination des mouvements (ataxie), akathisie, dilatation des pupilles (mydriase) ;
  • des symptômes végétatifs : tachycardie, accélération de la respiration (tachypnée), baisse ou élévation de la pression artérielle, sueurs, fièvre, nausée , diarrhée.

Les anxiolytiques/hypnotiques[modifier | modifier le wikicode]

Les médicaments anxiolytiques sont censés lutter contre l'anxiété, alors que les hypnotiques/sédatifs sont utilisés pour les troubles du sommeil. Dans les faits, ces deux types de médicaments agissent sur les mêmes neurotransmetteurs. La seule différence tient dans la demi-vie, à savoir le temps mis pour réduire de moitié la concentration sanguine du médicament. Plus la demi-vie est courte, plus le médicament est éliminé rapidement du sang et plus son effet est court. Un somnifère aura généralement une demi-vie courte, afin de favoriser l'endormissement sans pour autant entrainer une somnolence diurne (l'effet du médicament doit se dissiper avant le réveil). Par contre, on attend d'un anxiolytique une action prolongée, qui impose une demi-vie assez longue, d'approximativement 24 heures ou plus.

De l'usage du terme anxiolytique[modifier | modifier le wikicode]

Précisons que par anxiolytiques, on omet un paquet de médicaments qui réduisent l'anxiété et améliorent le sommeil : antidépresseurs, cannabinoPides, narcotiques opioides, adrénergiques, béta-bloquants, anti-histaminiques, etc.

Le premier cas est celui des antidépresseurs et plus précisément les antidépresseurs sérotoninergiques. Les raisons à cela sont multiples et viennent surtout de l'histoire médicale (il a fallu du temps avant qu'on se rende compte de l'effet anxiolytique des antidépresseurs, les dénominations étant déjà bien implantées avant cette découverte). Toujours est-il que si l'effet anxiolytique des antidépresseurs est réel et souvent très efficace, ils n'entrainent pas forcément de la somnolence et ne sont donc pas des hypnotiques. L'effet hypnotique des antidépresseurs varie fortement d'une personne à l'autre, certains patients étant endormis, d'autres stimulés, d'autres ne voyant pas d'effets sur leur sommeil. Certaines molécules ont la réputation d'être sédatives et d'autres stimulantes, mais rien ne vient corroborer cette affirmation dans la littérature et il y a de bonnes chances que ce ne soit qu'une chimère. Dans tous les cas, on sait avec certitude que les antidépresseurs entrainent une réduction du sommeil paradoxal assez marquée. Cette réduction du sommeil paradoxal serait en partie une des raisons de l'effet antidépresseur de ces médicaments. Elle peut aussi expliquer certains effets secondaires de ces médicaments, comme des rêves bizarres ou des cauchemars assez importants.

On omet aussi les médicaments qui agissent sur la noradrénaline, comme les bêtabloquants ou les agonistes adrénergiques, qui ont pourtant un effet anxiolytique marqué. La raison est que ces médicaments ne sont pas utilisés de manière routinière par les médecins pour calmer l'anxiété. On s'en sert surtout pour calmer l'anxiété de performance, à savoir le trac avant une présentation orale, le stress avant un examen, etc. Mais même cette indication est vraiment limitée et peu de médecins proposeront ce genre de traitement pour cette indication. La faible utilisation de ces molécules pour l'anxiété est liée aux forts effets secondaires de ces médicaments, qui agissent non seulement sur le système nerveux, mais aussi sur le cœur. Rappelons que les bêta-bloquants et autres adrénergiques sont utilisés en cardiologie pour traiter les troubles du rythme cardiaques. En prendre quand on est un sujet sain expose à des troubles du rythme cardiaque pouvant être fatals.

Beaucoup d'autres molécules ont un effet anxiolytique mais ne sont pas considérées comme des anxiolytiques par les médecins. Par exemple, on omet aussi les narcotiques opioïdes, qui ont un effet manifeste sur l'anxiété : qu'il s'agisse de la codéine, de la morphine, du tramadol ou des drogues dérivées, toutes ont un effet anxiolytique. Encore une fois, ces molécules ne sont pas utilisées pour traiter l'anxiété du fait de leurs effets secondaires passifs. Et c'est sans compter sur le risque de dépendance, très fort avec ces molécules. Citons aussi les cannabinoïdes, comme le cannabis, le Cannabidiol et leurs dérivés, qui ont un effet anxiolytique assez marqué. Précisons cependant que cet effet peut parfois s'inverser. Une minorité de consommateurs développe un syndrome anxieux soudain, qui dure quelques heures à quelques jours, après une prise de cannabis (souvent, la toute première prise). Dans certains cas grave, cela peut carrément évoluer rapidement en un véritable syndrome paranoïaque, voire une psychose franche. Encore une fois, les traitements de ce genre ne sont pas utilisés pour leurs effets secondaires (syndrome d'hyperémèse cannabique, psychoses, paranoïa, confusion mentale, amnésie, ...).

Les sous-types d'anxiolytiques et de somnifères[modifier | modifier le wikicode]

Les anxiolytiques utilisés par les médecins ont presque tous une action GABAergique, qu'il s'agisse des barbituriques, des benzodiazépines ou des non-benzodiazépines. Ils servent à traiter l'anxiété et les troubles du sommeil, mais ont aussi d'autres indications. Ils servent aussi d'anti-épileptiques, de décontractants musculaires, ou pour traiter la catatonie (maligne ou non). Ils ont un effet inhibiteur sur le cerveau, en réduisant son activité électrique générale.

Acide barbiturique.

Les premiers somnifères de cette classe à avoir étés utilisés sont les barbituriques, des dépresseurs du système nerveux central. Ceux-ci ont d'abord été utilisés comme anesthésiants, avant d'être utilisés à plus faibles doses comme sédatifs et anti-convulsivants. Ces médicaments sont dérivés à partir de l'acide barbiturique, dont la structure chimique est illustrée ci-après. Leur action provient d'une action agoniste sur les récepteurs GABA-A, ainsi que sur les récepteurs AMPA et kainate du glutamate. Ces médicaments ont des effets secondaires très importants, pouvant même être mortels. Le plus important de ces effets secondaires est clairement une dépendance assez importante, qui se manifeste après quelques jours ou semaines d'utilisation. Avec l'invention de somnifères moins dangereux, ceux-ci sont tombés en désuétude pour le traitement des troubles du sommeil.

Benzodiadépine.

De nos jours, les barbituriques ont été remplacés par les benzodiadépines. De nouveaux somnifères n'appartiennent pas à cette classe bien qu'ils soient eux-aussi des GABAergiques. Ceux-ci sont appelés des non-benzodiadépines : le zolpidem, le zolpiclone et le zaleplon sont les trois seuls médicaments à faire partie de cette classe. Ces médicaments se distinguent généralement par leur demi-vie (leur durée d'élimination ou de dégradation). Les (non-)benzodiadépines à demi-vie courte sont éliminées rapidement, ce qui fait qu'ils utilisent pour les patients qui ont des difficultés d’endormissement. Ceux à durée de vie longue sont utilisés pour les patients qui se réveillent trop tôt ou ont des difficultés à rester endormis. Ces médicaments sont utilisés pour quelques jours, rarement plus de deux semaines. Il faut dire que ces médicaments entrainent une dépendance après deux à quatre semaines de consommation. Le fait que ces médicaments entrainent moins d'effets secondaires que les barbituriques font qu'ils sont utilisés en leur lieu et place à l'heure actuelle.

Fait intéressant, les agonistes du GABA ne sont pas les seuls médicaments qui entrainent la sédation : les antipsychotiques, anticonvulsivants et quelques autres médicaments le peuvent aussi. Les anti-histaminiques, qui réduisent la quantité d'histamine, entrainent aussi une somnolence. Beaucoup de ces médicaments sont des anti-allergiques ou des médicaments contre les nausées ou le mal de mer, ce qui devrait vous rappeler quelque chose... Ces médicaments sont cependant assez peu efficaces et ont des effets secondaires assez importants. Leur demi-vie longue fait qu'ils entrainent une somnolence diurne bien supérieure à celle des médicaments à demi-vie courte.

Les anxiolytiques les plus utilisés sont clairement les GABAergiques, les anti-histaminiques étant moins utilisés en raison de leurs effets secondaires anti-cholinergiques. Plus rarement, certains médecins peuvent utiliser des antipsychotiques ou des antidépresseurs pour leurs propriétés sédatives, bien que ce soit rare (mais souvent justifié). Ce genre d'utilisation est très intéressante pour les patients atteints de comorbidités psychiatriques. Par exemple, donner un antidépresseur sédatif à un dépressif peut empêcher l'utilisation de somnifères en plus d'un traitement antidépresseur "habituel".

Les effets secondaires[modifier | modifier le wikicode]

Les effets secondaires de ces médicaments, barbituriques, benzos et autres, sont similaires : somnolence diurne (effet recherché pour le sommeil, mais pénible quand il perdure en journée), amnésie antérograde, dépression respiratoire, effets paradoxaux. L'effet secondaire le plus dangereux est une modification de la respiration, pouvant aller jusqu’à la dépression respiratoire. C'est la raison pour laquelle les insuffisants respiratoires ne peuvent pas prendre ce genre de médicaments, tout comme les patients atteints d'apnée du sommeil.

L'autre effet secondaire le plus courant, surtout avec les molécules à demi-vie longue, est l'amnésie antérograde. Les patients peuvent oublier tout ce qu'ils ont fait durant quelques heures après la prise du médicament. Certains patients peuvent subir des réactions paradoxales, à savoir des réactions opposées à l'effet sédatif du médicament. Lorsque cela arrive, le traitement peut aggraver l'anxiété et l'insomnie, désinhiber le patient, le stimuler, le rendre agressif ou agité, déclencher des comportements violents, etc. Dans certains cas assez rares, ces traitements peuvent déclencher des épisodes maniaques, voire psychotiques, quand ce n'est pas des déliriums.

Enfin, ces médicaments GABAergiques entrainent aussi une forte dépendance, qui s'installe en quelques jours ou semaines. Quitter un traitement à long-terme par benzodiazépines est par exemple très compliqué. À vrai dire, les mécanismes de cette addiction semblent assez similaires à la dépendance alcoolique, l'effet gustatif de l'alcool en moins. En effet, l'alcool est aussi une molécule GABAergique et il n'est pas étonnant qu'elle ait les mêmes effets que les traitements anxiolytiques : sédation, mais aussi désinhibition, comportement violent et impulsif, addiction et autres. Si un anxiolytique/hypnotique est pris à très forte dose durant longtemps, on peut observer un véritable syndrome de sevrage de type delirium tremens, similaire à celui observé pour l'alcool.

Qu'il s'agisse des GABAergiques ou des anti-histaminiques, ils sont à utiliser avec précaution chez les personnes âgées, du fait de leurs effets secondaires et de leur effet sédatif. Ces molécules augmentent le risque de chute, ce qui peut avoir de sérieuses conséquences chez les personnes âgées.

Les anti-épileptiques[modifier | modifier le wikicode]

L'épilepsie est une maladie causée par une activité électrique anormale du cerveau, dont les causes sont assez diverses. Dans tous les cas, l'épilepsie est causée par un dysfonctionnement des canaux ioniques qui rend les neurones plus excitables que la normale. Les anti-épileptiques réduisent l'activité cérébrale générale, en agissant sur les neurotransmetteurs GABA et glutamate, ou en agissant sur les canaux ioniques. Ces anti-épileptiques sont le plus souvent des agonistes des récepteurs GABA, le plus souvent (mais pas que) de la classe des benzodiazépines. D'autres médicaments sont des antagonistes compétitifs du glutamate, le neurotransmetteur excitateur par excellence. D'autres entrainent un blocage des canaux ioniques au sodium et au calcium. Dans ce qui va suivre, nous n'allons pas parler des barbituriques et des benzodiadépines, que nous avons vu auparavant et qui sont surtout utilisées comme somnifères ou anxiolytiques. Ici, nous allons voir les molécules qui sont utilisées comme anticonvulsivants et moins pour d'autres indications.

Carbamazepine

La carbamazépine bloque les canaux ioniques au sodium, mais il aurait d'autres effets sur les canaux potassium et les récepteurs à l'adénosine. Elle est utilisée pour le traitement des épilepsies partielles, ainsi que des crises tonico-cloniques. Elle n'est pas usitée pour les absences et myoclonies, car elle peut exacerber ce type de crises et les rendre plus fréquentes. Elle est utilisée, outre pour l'épilepsie, dans les névralgies trigéminales et le traitement des troubles bipolaires (aussi bien lors des dépressions que des états maniaques). Sa molécule est très similaire aux antidépresseurs tricycliques (imipraminiques), ce qui pourrait expliquer son effet thérapeutique sur les dépressions bipolaires. Cela explique aussi pourquoi la carbamazépine ne doit pas être utilisée en même temps que d'autres anti-dépresseurs. Elle est métabolisée par le foie en un métabolite appelé époxyde, qui a un effet anticonvulsivant mais est assez toxique pour l'organisme. L'oxcarbazépine est une molécule structurellement similaire à la carbamazépine, avec les mêmes effets sur le cerveau. Cependant, elle n'est pas dégradée en époxyde, mais en dihydrocarbamazépine, un métabolite nettement moins toxique.

Acide valproïque

Le valproate de sodium et ses dérivés (acide valproïque) sont des anti-épileptiques, mais sont aussi efficaces dans les troubles bipolaires, comme la carbamazépine. Il est utilisé dans les épilepsies partielles et dans certaines épilepsies généralisées avec absences et/ou myoclonies. Chimiquement, il s'agit d'un acide gras. Il bloque les canaux sodium, mais a aussi une action sur les récepteurs GABA et NMDA, ainsi que d'autres effets moins connus. Ses effets secondaires sont nombreux, mais celui qui a reçu la plus grande publicité dans le grand public est son effet sur le fœtus : ce médicament entraine des malformations sur les fœtus quand il est consommé par les femmes enceintes.

Phénytoïne

Les hydrantoïnes sont une classe de molécules anti-convulsivantes qui ont une structure chimique similaire. La phénytoïne est une ancienne molécule, encore utilisée, notamment dans certains cas d'urgence. Il faut dire que cette molécule est éliminée d'une manière non-linéaire, ce qui rend les problèmes de dosages fréquents. Elle bloque, comme les médicaments précédents, les canaux sodium. Des dérivés de la phénytoïne existent, les plus connus étant la méphénytoïne, l'éthotoïne et le phénacémide. Ces dérivés sont moins efficaces que la phénytoïne, mais entrainent moins d'effets secondaires.

Il faut noter que le type d'épilepsie joue beaucoup dans le choix du traitement : par exemple, certains traitements sont efficaces sur les crises tonico-cloniques mais inefficaces sur les crises atoniques, tandis que d'autres ont une efficacité inverse. Par exemple, il semblerait que l'ethosuximide soit plus efficace que les autres traitements sur les crises d'absences. De même, certaines formes d'épilepsies sont aggravées par certains anticonvulsivants, alors qu'elles sont totalement traitées par d'autres. Par exemple, les crises d'absences sont bien soignées par le valproate de sodium, alors que la carbamazépine les aggrave !

Les antipsychotiques[modifier | modifier le wikicode]

Les anti-psychotiques ont pour indication principale les états psychotiques, à savoir des états caractérisés par la présence d'au moins un des trois symptômes suivants : délire (paranoïa, mégalomanie, érotomanie, autre), hallucinations (le plus souvent auditives, plus rarement visuelles ou autres), et/ou désorganisation de la pensée et de la parole (le terme technique est : troubles de la pensée formelle). Ils sont notamment utilisés pour traiter la schizophrénie et les troubles similaires (troubles schizophréniformes, bouffées délirantes aiguës, autres), qui se manifestent par un état psychotique parfois associé à d'autres symptômes. Cependant, les anti-psychotiques sont aussi utilisés pour soigner les états maniques des bipolaires, qui impliquent une humeur élevée (euphorie et/ou irritabilité) et/ou une "hyperactivité", accompagnés d'autres symptômes : accélération de la pensée et de la parole, insomnie massive par réduction des besoins de sommeil, l'apparition de comportements impulsifs ou dangereux, grandiosité pouvant aller jusqu'à un délire mégalomaniaque, ... Leurs indications mineures sont les états d'agitation et d’agressivité, dans le cadre des démences, de l'autisme ou de la psychopathie.

Les types d'anti-psychotiques[modifier | modifier le wikicode]

Tous sont des antagonistes des récepteurs de la dopamine, avec une affinité toute particulière pour les récepteurs dopaminergiques de type D2. S'ils peuvent aussi agir sur d'autres récepteurs, leur effet sur la manie et les psychoses semblent provenir exclusivement de leur action dopaminergique. En général, leur action sur les récepteurs à la sérotonine ou l'acétylcholine est faible, et dépend de la molécule. Par exemple, certains anti-psychotiques agissent sur les récepteurs de la sérotonine (c'est le cas de la clozapine), mais d'autres ne le font pas.

Les effets secondaires[modifier | modifier le wikicode]

Leur action anti-dopaminergique est la cause des effets secondaires les plus courants de ces médicaments.

Le plus classique est un syndrome parkinsonien induit par les neuroleptiques, qui recède à l'arrêt du traitement. Il provient de l'action des médicaments sur les ganglions de la base, et notamment sur la substance noire et les autres structures dopaminergiques de ces aires cérébrales. C'est pour cette raison que les neuroleptiques sont contrindiqués chez les parkinsoniens, à l'exception de la dompéridone qui ne traverse pas la barrière hémato-encéphalique.

Ces molécules agissent aussi sur les voies dopaminergiques qui innervent l'hypophyse/hypothalamus. L'effet est une augmentation de la production de la prolactine, une hormone impliquée dans le développement des seins et la lactation. Les patients peuvent voir leurs seins pousser, avoir des montées de lait, mais aussi une infertilité et d'autres effets secondaires plus handicapants. À noter que ces effets font que les neuroleptiques sont parfois détournés pour favoriser la lactation chez certaines femmes venant d'avoir un enfant. Cela explique aussi que ces médicaments sont contrindiqués chez les patients qui ont des tumeurs hypophysaires qui secrètent de la prolactine.

Enfin les effets secondaires cardiovasculaires sont aussi assez fréquents et se résument à de la tachycardie ou de l'hypotension.

Plus rarement, les patients peuvent développer un episode catatonique malin (avec dysfonctionnement du système nerveux végétatif), appelé syndrome malin des neuroleptiques.

Les anti-parkinsoniens[modifier | modifier le wikicode]

La maladie de Parkinson est une maladie neurologique causée par la mort de neurones dopaminergiques dans une zone bien précise du cerveau appelée la substance noire. Elle est traitée par des traitements symptomatiques, qui agissent sur les voies dopaminergiques et corrigent les déficits liés à la maladie. Tous ces médicaments compensent le déficit de dopamine dans le cerveau en augmentant la production de dopamine, ou en limitant sa recapture ou sa dégradation. Néanmoins, ces traitements peuvent avoir des effets secondaires assez marqués, causés par un excès de dopamine cérébrale. Les plus communs sont les syndromes psychotiques, caractérisés par des hallucinations et/ou idées délirantes sont notamment communes. Les hallucinations liées à ces traitements sont quasiment toujours des hallucinations visuelles, les idées délirantes sont souvent des idées paranoïaques.

Le médicament de référence est la lévodopa, un précurseur de la dopamine qui est transformé en dopamine dans le cerveau. Cependant, il est rarement utilisé seul du fait de sa "faible" efficacité en mono-thérapie. Il faut dire qu'une bonne partie de la lévodopa est dégradée par la dopa-décarboxylase avant d'atteindre le cerveau. Cela tend à maximiser les effets secondaires (cardiaque, notamment), tout en réduisant l'efficacité du traitement sur le cerveau. Pour éviter cela, ce médicament est consommé avec un inhibiteur de la dopa-décarboxylase, ce qui limite la dégradation périphérique, sans agir sur la transformation en dopamine dans le cerveau. Ce traitement est donné en première intention, notamment chez les sujets âgés, qui le supportent mieux.

D'autres traitements sont proposés une fois que la lévodopa commence à perdre en efficacité avec le temps. Quand cela arrive, on utilise des médicaments qui réduisent la dégradation de la dopamine en inhibant soit la COMT, soit la monoamine-oxydase. On peut aussi utiliser des agonistes dopaminergiques, comme le modafinil ou des inhibiteurs de recapture de la dopamine.

Les stimulants[modifier | modifier le wikicode]

Les stimulants sont des médicaments qui augmentent la vigilance et favorisent l'éveil.

Le plus connu est la caféine, qui améliore l'éveil et l'humeur. Chose intéressante, la caféine lutte contre la pression de sommeil. En effet, celle-ci traduit le fait que quelque chose s'accumule dans le cerveau lors de l'éveil, ce quelque chose étant supposé être des substances somnifères. Le candidat idéal pour cette substance est l'adénosine, mais d'autres substances chimiques sont aussi des prétendants à ce titre, comme la prostaglandine D2. Or, la caféine a un effet indirect sur les récepteurs à adénosine, en jouant le rôle d'antagoniste. La caféine ressemble comme deux gouttes d'eau à l'adénosine, et se fixe sur les mêmes récepteurs membranaires : elle empêche l'adénosine d'arriver à bon port et d'avoir son effet somnifère. C'est pour cela que le café est un excitant : il supprime l'action de l'adénosine sur le cerveau.

Il faut aussi noter que certains neurotransmetteurs ont un effet sur l'état d'éveil : le glutamate, l’acétylcholine et la noradrénaline ont un effet stimulant, qui augmente l'état d'éveil et peut causer des insomnies. De là est venue l'idée d'utiliser des dopaminergiques ou des glutaminergiques comme stimulant. Ils sont notamment utilisés pour traiter l'hypersomnie, notamment la narcolepsie. Les premières utilisations de stimulants impliquaient des amphétamines, des drogues dures qui ont un effet dopaminergique et noradrénergique assez fort. Ces substances bloquent la recapture de la dopamine et de la noradrénaline pour une courte période (quelques heures, quelques jours). L'utilisation des amphétamines par le milieu médical a cependant été très courte et n'a concerné qu'une faible quantité de patients. De nos jours, les médecins préfèrent utiliser des substances légales qui sont appelés des stimulants. Le plus connu d'entre eux est certainement le modafinil, aussi connu sous le nom d'aderall. Ce médicament, comme la majorité des stimulants, entraine une dépendance assez importante. Il faut dire que tous les stimulants ont une action dopaminergique source d'addiction.