Pathologie/Pathologie générale/Pathologie tumorale/Tumeurs non-épithéliales

Les tumeurs non épithéliales doivent être subdivisées en plusieurs groupes selon leur type car elles sont prises en charge par différentes spécialités médicales: l'hématologie traite des leucémies et des lymphomes, la dermatologie des mélanomes, les orthopédistes voient les tumeurs squelettiques, les chirurgiens viscéraux voient des tumeurs des tissus mous et les neurochirurgiens les tumeurs cérébrales.

Il faut mettre à part quelques tumeurs de pathogénie plus difficile à comprendre: les tumeurs germinales et les tumeurs impliquant un processus de développement de type embryonnaire qui sont plus fréquentes chez l'enfant et réalisent les étapes de différenciation d'un tissu blastémateux.

Tumeurs mélanocytaires

Ce sont des tumeurs développées à partir des cellules élaborant le pigment mélanique (mélanocytes); elles siègent essentiellement au niveau de la peau où elles sont favorisées par l'exposition solaire excessive, exceptionnellement dans l’œil, le système nerveux ou les muqueuses aérodigestives. Sur coupes standard, le pigment mélanique apparaît comme des masses brunes ou noirâtres, selon sa quantité; il peut être caractérisé par la réaction de Fontana, à l'argent ; il peut être peu abondant ou absent (mélanome achromique).

Les lésions cutanées circonscrites pigmentées sont de 4 types:

- les augmentations localisées de la pigmentation physiologique sans prolifération cellulaire; la pigmentation peut être superficielle, épidermique, dans les éphélides (taches de rousseur et les lentigos), ou dermique. - la pigmentation contingente de tumeurs cutanées épithéliales bénignes (verrue séborrhéique) ou malignes (épithélioma basocellulaire): ces lésions sont parfois difficiles à distinguer cliniquement des tumeurs mélaniques proprement dites. - les tumeurs mélaniques bénignes (nævus). - les tumeurs mélaniques malignes (mélanome).

Tumeurs mélaniques bénignes: nævi nævo-cellulaires

Macroscopie:

Ce sont des lésions arrondies ou ovalaires, généralement de petite taille, exceptionnellement très étendues, parfois accompagnées de pilosité anormale; elles sont: - planes ou à peine saillantes: nævus plan - en saillie: nævus tubéreux, à surface irrégulière verruqueuse

Histologie:

La tumeur est caractérisée par des groupements de petites cellules polygonales, les "thèques", faites de 5 à 20 cellules, disposées dans le derme ou à la partie profonde de l'épiderme (jonction dermo-épidermique).

La bénignité est affirmée sur la bonne individualisation des thèques, dans la partie superficielle du nævus, l'absence d'infiltrat inflammatoire, la présence d’un gradient de maturation vertical, l’absence d’atypie.

Tumeurs mélaniques malignes: mélanomes

Ces tumeurs peuvent se développer sur un nævus préexistant (1% environ); beaucoup plus souvent elles apparaissent en peau saine; elles sont rares chez l'enfant, plus fréquentes après 45 ans, elles sont fréquentes dans certaines populations (Australiens blonds d'origine anglaise), rares chez d'autres (Japonais, Noirs). Les formes les plus fréquentes (SSM) évoluent en 2 stades:

- d'abord extension lente, superficielle purement épidermique, par étalement centrifuge - puis pénétration dans le derme, sous forme d'un nodule qui va rapidement s'étendre en profondeur et donner des métastases. Toutefois, dans environ 30% des cas, le mélanome est nodulaire d'emblée, sans qu'il soit passé par un stade superficiel individualisable.

Les formes superficielles se répartissent en 3 groupes.

- Mélanome d'extension superficielle proprement dit (S.S.M.: superficial spreading melanoma) (70%) Il se voit à tout âge et dans toutes les localisations; il réalise une tache de forme irrégulière, polychrome, légèrement palpable.

Histologiquement, il existe des thèques et des cellules mélaniques disséminées dans toute la hauteur de l'épiderme et parfois dans le derme, accompagnées d'une réaction inflammatoire souvent intense du derme.

Mélanose de Dubreuilh (L.M.: lentigo melanoma) (5%)

Elle touche des sujets plus âgés et se voit sur les parties découvertes (pommettes); la tache est de forme irrégulière, de coloration bistre inégale; elle est généralement plane, non palpable. Histologiquement, l'atteinte, purement épidermique (au début), est surtout faite de cellules disséminées, avec peu de thèques. L'évolution est essentiellement locale. Les métastases à distance sont très rares et tardives.

Mélanome acro-lentigineux (8%)

Il siège essentiellement sur les zones palmo-plantaires et sous les ongles. Il évolue comme un SSM avec toutefois un pronostic plus mauvais en raison d’un diagnostic plus tardif.

Mélanome nodulaire (15%)

Macroscopie:

Il constitue une lésion tumorale en saillie, monochrome, noire bleutée ou gris rose, parfois achromique, qui va s'accompagner d'un halo inflammatoire et s'ulcérer.

Histologie:

Il existe une prolifération en nappe, sans thèques, située dans le derme sans atteinte épidermique.

Le pronostic des mélanomes dépend de l'extension en profondeur, il est pratiquement toujours fatal si l'envahissement va jusqu'à l'hypoderme. En pratique, on mesure l'épaisseur de la tumeur en millimètres (indice de Breslow). Une épaisseur supérieure ou égale à 0,75 mm est un élément de mauvais pronostic et a plus de risque de s'accompagner de métastases ganglionnaires, viscérales, hépatiques, pulmonaires et cérébrales et d'une mortalité accrue (25% des cas) ; on le classe au niveau de Clerk (I, II...V).

La gravité de ces tumeurs, lorsqu'elles sont arrivées au stade nodulaire, commande l'ablation de toute lésion pigmentée suspecte: lésion extensive, de forme encochée, de coloration inégale, nævus qui se modifie.

Mélanome cutané nodulaire. Ce prélèvement cutané est reconnu par un épiderme reposant sur le derme qui contient des annexes pilo-sébacées. Le derme et l'hypoderme sont envahis par une grande lésion nodulaire. En superficie, cette lésion contient des thèques de cellules tumorales enroulées les unes sur les autres. Sur certaines lames, quelques thèques sont visibles à la jonction dermoépidermique. En profondeur, ces cellules tumorales ont un aspect plus fusiforme. Les cellules tumorales sont de grande taille avec un noyau fortement nucléolé. Elles contiennent parfois du pigment noir (mélanine).

Tumeurs des tissus mous

Tumeurs fibroblastiques

Les tumeurs ont en commun une prolifération de fibroblastes (vimentine positifs) qui peuvent prendre une différenciation soit fibrohistiocytaire (CD68 ou KP1 positive), soit myofibroblastique (actine positive).

Tumeurs fibroblastiques pures

- Les fibromes sont des proliférations bénignes fibroblastiques pures. Les exemples sont essentiellement dermatologiques. Exemple: le fibrome mou ou molluscum pendulum: petite tumeur cutanée très fréquente, de consistance molle et allongée, parfois pédiculée, souvent située sur le cou, le thorax ou les aisselles.

- Les fibromatoses sont des maladies fibroblastiques multifocales évolutives. Par exemple, la maladie de Dupuytren est une fibromatose nodulaire rétractile de l'aponévrose palmaire. Elle est souvent bilatérale. L'atteinte peut être plantaire ou même il peut y avoir une atteinte génitale des corps caverneux.

- Le fibrome envahissant ou tumeur desmoïde (desmos = tendon) correspond à une tumeur fibroblastique qui produit en abondance du tissu collagène hyalinisé de type tendon. Elle est souvent mal limitée et envahit les tissus avoisinants. Son exérèse doit donc être large afin d'éviter les récidives locales. Elle peut se développer dans les grands droits de l'abdomen après une opération ou atteindre les racines des membres chez l'enfant. Les formes abdominales surviennent en post opératoire chez les patients ayant un syndrome de Gardner (polypose colique familiale avec ostéome sinusal).

- Le fibrosarcome est une prolifération conjonctive maligne à différenciation purement fibroblastique qui se développe dans les membres ou le tronc. L'évolution se fait vers la récidive locale et les métastases à distance.

Tumeurs fibrohistiocytaires

- L'histiocytofibrome est une tumeur bénigne sous-cutanée (dermohypodermique) fréquente chez l'adulte alors que le xanthogranulome juvénile survient chez l'enfant.

- Les HistiocytoFibromes Malins (MFH) regroupent tout un spectre de tumeurs conjonctives de l'adulte de morphologie variable qui ont en commun une prolifération de fibrohistiocytes tumoraux malins.

Tumeurs musculaires

Celles-ci peuvent être divisées selon leur différenciation en tumeurs musculaires lisses (léiomyo-) et striées (rhabdomyo-).

Tumeurs musculaires lisses

- Les léiomyomes sont des tumeurs musculaires lisses bénignes bien différenciées (actine muscle lisse positive). - Les léiomyosarcomes sont des tumeurs musculaires lisses malignes. Elles surviennent électivement chez l'adulte tant au niveau de la peau que des viscères creux (utérus, tube digestif).

Tumeurs musculaires striées

- Les rhabdomyomes sont des tumeurs bénignes. Par exemple, les rhabdomyomes cardiaques sont fréquents au cours de la sclérose tubéreuse de Bourneville. - Les rhabdomyosarcomes sont des tumeurs plus fréquentes chez l'enfant. Ils se développent électivement au niveau des cavités céphaliques (orbite, nez, sinus, oreille) ou de la sphère urogénitale (vessie, prostate, vagin, cordon spermatique). Plus rarement, ils sont musculaires au niveau des membres. Les cellules tumorales sont plus ou moins bien différenciées. Elles peuvent être rubannées avec une double striation cytoplasmique ou être caractérisées par l'immunocytochimie (desmine).

Tumeurs vasculaires

Hémangiomes

Il s'agit de tumeurs vasculaires dont les composants sont des constituants de la circulation sanguine distale.

- Les hémangiomes capillaires (sont également considérés comme des dysplasies tissulaires lors du développement) (cf ch. 7-3-2-1). Ils sont composés de la juxtaposition de nombreux capillaires ayant ou non une lumière centrale où se trouvent des hématies. Ils siègent principalement sur la peau et les muqueuses.

On distingue: . les hémangiomes plans ("taches de vin") . les hémangiomes nodulaires (tumoraux) dermohypodermiques . les hémangiomes caverneux qui forment de larges cavités kystiques juxtaposées remplies de sang.

- Les angiomatoses

La présence d'hémangiomes multiples caractérise divers syndromes, parmi lesquels il faut citer:

. l'angiomatose héréditaire hémorragique ou maladie de Rendu Osler qui est systémique (hémangiomes multiples cutanéo-muqueux localisés sur la peau, les muqueuses buccale, nasale..., les viscères) ; . l'angiomatose encéphalotrigéminée de Sturge-Weber (hémangiome plan de la face associé à un hémangiome pie-mérien voire à un hémangiome choroïdien) (métamérique); . la maladie de Von Hippel-Lindau qui associe une angiomatose rétinienne, un hémangioblastome du cervelet et des atteintes viscérales multiples (phéochromocytome, cancer du rein). Le gène a été localisé sur le bras court du chromosome 3 (3p25).

Ces deux dernières maladies entrent, avec la neurofibromatose de Von Recklinghausen et la sclérose tubéreuse de Bourneville, dans le groupe des phacomatoses, entités souvent hérédo-familiales, caractérisées par la présence d'anomalies congénitales du développement d'un ou de plusieurs feuillets embryonnaires. Ces anomalies sont plus ou moins diffuses, intéressant principalement, mais non exclusivement, les formations d'origine ectodermique (peau, système nerveux, rétine), ainsi que les éléments vasculaires de ces formations. Les lésions des phacomatoses possèdent un potentiel prolifératif plus ou moins accusé.

- Les angiosarcomes sont des tumeurs malignes peu différenciées qui prédominent sur la peau et dans les tissus mous. On en rapproche: . les hémangio-endothéliomes malins qui se manifestent essentiellement par une différenciation endothéliale. Ils peuvent apparaître aussi bien dans les tissus mous que dans les os voire dans les viscères (foie). . le sarcome de Kaposi qui réalise une prolifération de cellules fusiformes, creusées de fentes vasculaires, séparées par du tissu collagène, parsemé de nombreux macrophages surchargés en hémosidérine. Cette tumeur est habituellement unique et localisée dans le derme chez les sujets âgés. Une forme d'évolution rapide avec localisations multiples (cutanées mais aussi viscérales) est décrite en Afrique mais aussi chez les sujets atteints de SIDA. Une origine infectieuse est démontrée, l’agent étiologique est un virus du groupe herpès (HHV-8 ou Human Herpès Virus 8).

Lymphangiomes

Il s'agit toujours de tumeurs bénignes de l'enfant constituées de vaisseaux lymphatiques qui forment des cavités de taille très variée, remplies de lymphe auxquelles s'associent souvent des ébauches imparfaites de ganglion lymphatique et des troncs veineux anormaux. Leur siège d'élection est cervico-médiastinal unilatéral. Plus rarement, ils seront du plancher buccal ou du mésentère.

Les lymphangiomatoses sont des maladies diffuses qui grèvent le pronostic vital.

Tumeurs synoviales

Les synovialosarcomes sont des tumeurs malignes de l'adulte extra-articulaires, développées aux dépens des bourses séreuses ou des aponévroses. Les sièges d'élection sont les extrémités autour du genou et parapharyngées. Microscopiquement, la tumeur peut être monophasique à cellules fusiformes ou biphasique avec constitution de fentes épithéliales tumorales au sein d'une tumeur à cellules fusiformes. Les marqueurs immunocytochimiques sont la kératine, l'antigène de membrane épithélial (EMA) et la vimentine.

Tumeurs mésothéliales

- Les fibromes mésothéliaux de la plèvre viscérale sont bénins. - Les autres mésothéliomes sont malins et sont liés à une exposition à l'amiante (asbeste) dans les 20 ans précédents. Ils donnent au début une prolifération mésothéliale papillaire pariétale puis ultérieurement une atteinte massive de tous les feuillets de la plèvre avec formation de masses multiples. Microscopiquement, il existe une prolifération biphasique à cellules fusiformes et en fentes épithéliales. Les cas monophasiques à cellules fusiformes sont de diagnostic plus difficile. Les marqueurs immunochimiques sont à nouveau kératine, EMA et vimentine.

Tumeurs nerveuses périphériques

- Les schwannomes sont des proliférations bénignes des cellules de Schwann de la gaine des nerfs. - Les neurofibromes sont des proliférations de cellules conjonctives de type fibroblastique qui dissocient une structure nerveuse. Ils peuvent être sporadiques isolés ou multiples compliquant une maladie de Recklinghausen.

- Les tumeurs malignes sont les schwannomes malins et les tumeurs malignes des gaines nerveuses périphériques (neurofibrosarcomes). - Toutes les tumeurs nerveuses périphériques peuvent être rencontrées au cours de la maladie de Recklinghausen (neurofibromatose).

Tumeurs neuroectodermiques

- Les ganglioneuromes sont des tumeurs bénignes de l'enfant associant une prolifération schwannienne et une prolifération de cellules ganglionnaires matures.

- Les neuroblastomes sont une prolifération maligne de neuroblastes chez l'enfant. Ils surviennent électivement sur le trajet du système nerveux sympathique et secrètent des catécholamines. Le stroma schwannien est plus ou moins développé. Il s'agit du cancer le plus fréquent chez l'enfant. Curieusement son pronostic est bon avant 1 an et mauvais ultérieurement. Le mauvais pronostic est lié à une délétion du chromosome 1p et à une amplification de l'oncogène N-myc.

- Les paragangliomes et les phéochromocytomes sont des tumeurs d’origine neuroectodermique le plus souvent bénignes, sécrétant parfois des catécholamines, d’où possibilité d’hypertension.

Tumeurs du squelette

16-5-1- Les tumeurs bénignes sont les exostoses ostéocartilagineuses, les chondromes, les ostéomes ostéoïdes et les ostéoblastomes. La maladie des exostoses multiples et les chondromatoses multiples ont un risque de dégénérescence maligne qui justifie leur surveillance et leur éventuelle exérèse pour analyse.

Les tumeurs malignes sont multiples.

Les ostéosarcomes sont des tumeurs malignes fréquentes de l'adolescence lors de la croissance des membres. Les garçons sont touchés électivement, notamment au niveau des membres inférieurs près du genou (extrémité inférieure du fémur et supérieure du tibia). Il existe une destruction osseuse et une infiltration des parties molles. La biopsie qui fait le diagnostic permet d’entreprendre une chimiothérapie suivie d’une exérèse secondaire de la tumeur qui enlèvera le trajet de biopsie au cas où il aurait été ensemencé.

Les chondrosarcomes sont des tumeurs rares d'évolution lente qui atteignent les os plats des ceintures et édifient une substance chondroïde.

Le sarcome d'Ewing est une prolifération tumorale périostée qui touche les petits os, les os plats et les vertèbres. La prolifération tumorale est souvent peu différenciée à petites cellules basophiles. Les cellules contiennent du glycogène PAS + et /ou l'antigène de groupe sanguin Mic-2. Il existe de façon quasi constante une translocation 11;22. La mise en évidence par biologie moléculaire du gène de fusion est une aide au diagnostic.

Les chordomes sont des tumeurs rares produisant des cellules physaliphores (= contenant des vacuoles), qui ressemblent à la notochorde. Ils surviennent électivement aux extrémités du rachis: coccyx et sphénoïde. Ce sont des tumeurs bénignes d’évolution extensive locale, dont l’exérèse complète est impossible, et qui entraînent la mort du fait de leur extension.

Tumeurs cérébrales primitives

Elles sont nombreuses et correspondent souvent à un domaine d'hyperspécialisation. Seuls quelques exemples seront envisagés: - les tumeurs des plexus choroïdes sont : . soit bénignes : papillomes . soit malignes : carcinomes - les tumeurs gliales comportent : . les astrocytomes qui sont le plus souvent bénins . les glioblastomes qui sont très malins - les tumeurs neuronales de la couche des grains du cervelet sont les médulloblastomes - les tumeurs bénignes des méninges sont les méningiomes qui forment des enroulements et des psammomes (calcifications stratifiées). Elles sont le siège d'une monosomie 22. - les autres tumeurs sont plus rares: épendymome, oligodendrogliome.

Autres tumeurs

Tumeurs germinales

Elles représentent plus de 90% des tumeurs du testicule. L'usage est de regrouper sous ce terme toutes les tumeurs qui dériveraient d'une cellule germinale totipotente capable de donner naissance soit à d'autres cellules germinales, soit à des cellules somatiques, les unes reproduisent des annexes embryonnaires (sac vitellin, cellules trophoblastiques), les autres donnant les trois feuillets embryonnaires et leurs dérivés.

Ces tumeurs peuvent être constituées d'un seul (ex: séminome pur) ou de plusieurs contingents tumoraux (carcinome embryonnaire et tumeur vitelline). Il est essentiel sur le plan pronostique et thérapeutique de rechercher les contingents associés en réalisant un bon échantillonnage de la tumeur lors de l'examen macroscopique et en comparant avec les marqueurs tumoraux sanguins (bêta HCG, alphafoetoprotéine...) pré-opératoires.

Séminome

Il représente la tumeur germinale la plus fréquente du testicule et touche l'adulte jeune de 25 à 55 ans. Il se développe dans 10% des cas sur un testicule cryptorchide. Macroscopiquement, la tumeur réalise une masse bien limitée, souvent homogène, de couleur blanc-crème. Des remaniements nécrotiques peuvent se voir dans les tumeurs volumineuses.

Le testicule est entouré d'une capsule fibreuse dense (albuginée) et se reconnaît par la présence de nombreux tubes séminifères pelotonnés regroupés en lobules. Ces derniers sont bordés par des cellules de soutien et nourricières (cellules de Sertoli) et par des cellules de la lignée germinale à différents stades de la spermatogenèse. Quelques cellules de Leydig sont visibles entre les tubes séminifères.

La limite entre le testicule non tumoral et la tumeur est nette. La prolifération tumorale est constituée de cordons ou de nappes de cellules monomorphes, polygonales et régulières, tassées les unes contre les autres. Ces cellules ont un cytoplasme clair et abondant et un noyau central hyperchromatique et nucléolé. Les nappes de cellules sont séparées par un stroma peu abondant constitué de septa fibreux traversés par des vaisseaux et par un infiltrat lymphocytaire.

Tumeur du sac vitellin

La prolifération tumorale à cellules claires est agencée en réseau et peut former des structures végétantes endoluminales (corps de Schiller Duval). Il existe des globules hyalins cytoplasmiques. L'immunochimie révèle la sécrétion d'alphafoetoprotéine. Cette tumeur maligne peut être pure ou associée à un séminome ou à un tératome.

Choriocarcinome

La prolifération tumorale maligne comporte deux populations cellulaires; l'une à cellules géantes mimant le syncytiotrophoblaste et l'autre à cellules claires adhérant les unes aux autres mimant le cytotrophoblaste. Cette tumeur tend à envahir les vaisseaux et est très hémorragique ce qui est une aide à son repérage macroscopique dans une tumeur composite. Elle peut survenir comme complication d'un avortement molaire ou être primitive pure ou associée par exemple à un séminome. Le marqueur immunochimique est la bêta HCG.

Carcinome embryonnaire

Cette tumeur maligne testiculaire est rare et édifie des structures constituées de cellules indifférenciées d’aspect embryonnaire.

Tératomes

La majorité de ces tumeurs siège soit dans les gonades soit sur la ligne médiane (sacrococcygien, rétropéritonéal, médiastinal, épiphysaire). Les tératomes sacrococcygiens sont toujours bénins avant 2 ans et à potentiel malin au-delà. Ils comportent des tissus cérébraux (glie, plexus choroïde, rétine), des tissus ectodermiques: peau, associés à des éléments mésodermiques: muscle, tissu conjonctif et endodermiques: tube digestif et bronches, disposés dans le désordre. Parmi les formes d’évolution très défavorable signalons les tumeurs du sac vitellin.

Les tératomes testiculaires du petit garçon sont généralement matures et bénins alors que ceux de l'adulte jeune ont souvent une composante maligne.

Les tératomes de l'ovaire de la petite fille sont souvent malins quand ils ont une composante neurogliale immature alors que ceux de la femme adulte sont bénins. On rattache aux tératomes des formes simplifiées toujours bénignes, kystes dermoïdes de l'ovaire comportant de l'épiderme, des poils et des dents.

La génétique a montré la présence d'un isochromosome 12p dans la majorité des tératomes de l'adulte. Cette anomalie n'est pas retrouvée dans les tératomes congénitaux (présents à la naissance).

Tumeurs particulières à l'enfant

Ce sont des tumeurs constituées de cellules immatures semblables à celles dérivées de l'ébauche embryonnaire (blastème) d'un organe ou d'un tissu. Elles apparaissent le plus souvent dans l'enfance.

Le rétinoblastome

Cette tumeur peut être sporadique ou héréditaire. Dans ce dernier cas, le gène Rb a été identifié (chromosome 13) et l'atteinte est souvent bilatérale. Il s'agit d'une tumeur à petites cellules basophiles de type neuroectodermique qui se développe au niveau de la rétine. Le traitement est l'énucléation associée à la chimiothérapie ou la radiothérapie selon le bilan d'extension. Les ostéosarcomes post-thérapeutiques sont fréquents dans la zone irradiée.

Tumeurs rénales

- Le néphrome mésoblastique est une tumeur rénale congénitale bénigne ressemblant à une fibromatose localisée. - Le néphroblastome est une tumeur rénale du jeune enfant. La forme triphasique orthotypique qui associe blastème, différenciation tubulaire et glomérulaire est curable à 90%. Il peut exister des différenciations hétérotypiques: muscle strié, muscle lisse, kyste épidermique qui n'ont pas de conséquence pronostique. Seule l'anaplasie est un élément péjoratif. Les formes à cellules claires ou rhabdoïdes par contre ont un pronostic épouvantable.

16-7-2-3- L’hépatoblastome est une très rare tumeur maligne de l’enfant constituée d’un blastème hépatogène avec des plages mésenchymateuses et des massifs de cellules hyperchromatiques à limites imprécises, il existe fréquemment des foyers de myélopoïèse.

Tumeurs neuroectodermiques

Ganglioneurome et neuroblastome